【正文】 （二）Gorden十一項功能性健康型態(tài)評估住院前：個案與妻子同住，家中三名小孩均因工作或就學(xué)住外面，於前年行結(jié)扎手術(shù)，約有五年沒有性行為，也沒做過任何有關(guān)生殖泌尿系統(tǒng)之檢查。住院后：導(dǎo)尿管及中心靜脈導(dǎo)管存留，剛?cè)朐阂贿L，因禁食且傷口散失大量水分，個案顯煩渴每日飲水量約在30004000㏄，中心靜脈壓一週內(nèi)均維持在13㎝H2O，尿量一天約1500－2000㏄呈茶色有血絲及血塊沉積，因臥床不動且進(jìn)食量少，解便次數(shù)變?yōu)槿了奶煲淮?，需用力常感不適。個案住院期間，對治療採合作態(tài)度，抽痰翻身時只是皺眉頭，不會舉起手來抵抗；又鼻胃管餵食吸收好每次回抽胃液顏色正常；大便無潛血反應(yīng)。 10/10：案妻訴病人右手在家時就有在痛了。故此項評為負(fù)向，進(jìn)入睡眠紊亂護(hù)理診斷。(四)活動與運(yùn)動型態(tài)10/7：案妻主訴個案8月份開始左膝疼痛、走路不穩(wěn)、活動量減少，在家娛樂就是聽收音機(jī)及看電視。 10/18： Na 。10/8案妻：他大都兩天解一次黃褐色的大便。10/9案妻訴：個案不抽煙、不喝酒、生活作息正常。平時對壓力之應(yīng)對型態(tài)為何？能否有效地處理壓力？過去一年內(nèi)有無重大的生活改變情緒？及人格是否穩(wěn)定？是否容易生氣或沮喪等。 ：舌頭的運(yùn)動。216。 （5）功能性活動程度之分級狀況。Na+減少— 肌肉無力、軟弱、疲倦、顫抖、食欲不振、噁心、嘔吐、 憂慮不安、淡漠、妄想、幻覺、昏迷等216。此理論主要將人分成十一項型態(tài)（名稱如上共十一項），在護(hù)理評估過程中即分別評估此十一項型態(tài)之功能是否有效或正向，如果評估結(jié)果是無效或負(fù)向則必須擬定護(hù)理診斷，進(jìn)入護(hù)理計畫中處理個案的問題。 評估結(jié)果：是否有效？ Gordon十一項健康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用—v評估重點：（一）urine：顏色，量，次數(shù)，解尿時是否疼痛，灼熱 感，解尿是否順暢，有無餘尿，有無使用 藥物，on Foley，過去有無泌尿道疾病，檢 驗值。循環(huán)方面： 過去有無循環(huán)的問題。 (3)嗅覺：用有味道的東西（酒精、香水等） 請案主聞 及病史等。 ：味覺（舌頭的后1/3）及舌的其他感覺，作嘔反射、 吞嚥動作、唾液分泌及反射性控制BP、R。 (依其疾病分期來評估） Gordon十一項健康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用、生殖—v評估重點： (1)狹義的性方面：第一性徵及第二性徵之發(fā)育狀 況（月經(jīng)週期或性發(fā)育的變 化） 。入加護(hù)病房時即插入氣管內(nèi)管及呼吸器使用。(二)、排泄型態(tài)排便：10/6開始鼻胃管灌食。10/14：Albumin：%。10/6及10/17：痰液培養(yǎng)為非致命性菌，無特殊意義。加上定時的護(hù)理與治療活動，都會吵醒病人。(七)、認(rèn)知與感受型態(tài)10/610/8：抽痰時表情痛苦皺眉。生殖器外觀正常，有親生子女，因此生殖型態(tài)為正向。6\24拔掉鼻胃管后，進(jìn)食量增加，一餐約進(jìn)食1000gm1500gm，測量體重體重72公斤，個案全身共25﹪二至三度的燒傷傷口，且有大量滲出液。 （二）Gorden十一項功能性健康型態(tài)評估住院前：個案的主要支持系統(tǒng)為家人及較好的鄰居、朋友，平時都會與朋友或家人外出旅行或做運(yùn)動。 住院后：主要壓力源為燒傷后所帶來的身心不適，及處於陌生環(huán)境失去應(yīng)有的控制，個案曾說：『剛醒來時，還以為自己死了，因全身不能動也不能說話，連自己在哪裡都不知道』 。 住院后：個案雙手因石膏固定不動，且有多處的存流管留置，燒傷傷口的疼痛，進(jìn)食、沐浴、翻身均需經(jīng)由護(hù)理人員協(xié)助，活動能力降低。(十一)價值、信念型態(tài)個案無特殊宗教信仰。李先生第一角色:男性、72歲。協(xié)助翻身時，全身肌肉用力，右手不自主抖動。翻身拍背及抽痰時，心跳會增快10%左右。(四)活動與運(yùn)動型態(tài)10/6 ：入加護(hù)病房時呼吸喘30~35次/分，痰極多，SPO2 90~91%，嘴唇蒼白，四肢冰冷、全身盜汗，給予插入氣管內(nèi)管。分析：病人因臥床、腸蠕動降低，管灌飲食缺乏纖維食物，因此評估為負(fù)向，進(jìn)入便祕的護(hù)理診斷。10/6抽痰時個案尚合作，但咳嗽反射強(qiáng)、會全身僵硬用力。Gordon十一項健康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用、信念— 個案的人生觀及價值觀為何？ 平時有無宗教信仰？宗教信仰對其意義為何？ 自覺生命中最重要的東西是什麼？ 對目前生活狀況滿意嗎？ 對未來有無計劃 ？ 個案對本身存在價值的看法為何？ 護(hù)理診斷之分類健康認(rèn)知、健康處理 健康尋求行為(特定的) (HealthperceptionHealthmanagement pattern)v 健康維護(hù)能力改變v 個人治療計畫處理不當(dāng) v 社區(qū)治療計畫處理不當(dāng)不遵從(特定的) v 高危險性感染 v 高危險性傷害護(hù)理診斷之分類n營養(yǎng)、代謝型態(tài)(Nutritionalmetabolic pattern) ：n 高危險性影營養(yǎng)狀況改變；營養(yǎng)狀況改變多於身體需 要、營養(yǎng)狀況改變少於身體需要。 Gordon十一項健康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用 (2)個人自我： 自我恒定： 人格特質(zhì)，個人對自己實際行為表現(xiàn)或針對某一 情境反應(yīng)之看法如何(一個人對自己的看法，我是一個 軟弱、強(qiáng)壯的人)。(3)運(yùn)動功能：肢體平衡程度、力量一致性、運(yùn) 動失調(diào)等。徒手肌力檢查(Manual Muscle Test〉 O：無反應(yīng)，肌肉無收縮能力。K+增加— 類似低血鉀，可以實驗值及EKG分辨(T波上升、P波消失、ST間隔抑制 電解質(zhì)不平衡—Ⅱ216。、代謝型態(tài)： 描述與代謝有關(guān)的食物與液體消耗型態(tài)及局部營養(yǎng)供給之型態(tài)。Gordon各個評估型態(tài)之定義〈續(xù)〉10. 應(yīng)對、壓力、耐受型態(tài)： 描述一般的應(yīng)對及耐受壓力型態(tài)（包 括對改變的適應(yīng)，處理危機(jī)之態(tài)度， 找尋協(xié)助之方法等）。Gordon十一項健康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用 （3）與活動有關(guān)的生命徵象之狀況216。 (2)睡眠的量：一天睡眠幾小時、何時入睡、何時 醒 來、過去睡眠習(xí)慣。 ：眼球外轉(zhuǎn)。 (3)任何一種角色皆依情感性行為及操作性行為來評估。醫(yī)師診斷為泌尿道感染，拿藥回家吃。10/6~10/20 1000~1900cc/day，顏色為茶褐色。住院前身高165公分。 (四)活動與運(yùn)動型態(tài)〈續(xù)〉10/5 ：血液及尿液培養(yǎng)：No growth。服用后大約可睡8小時。10/19：案妻訴:我先生很愛漂亮，每天都打扮的很整齊。案妻在病人住院期間明顯消瘦，臺灣的哥哥及大陸的弟弟，都有來探視病人，并流露出關(guān)心之情。 住院后：個案自6/11因駕車不慎造成嚴(yán)重?zé)齻?，因懷疑有呼吸道灼傷，在手術(shù)后氣管內(nèi)管留置，全身的傷口不舒服且活動受到限制，個案一度曾想扯掉身上的管路，經(jīng)由護(hù)理人員解釋其目的及重要性，情緒才漸緩和。（二）Gorden十一項功能性健康型態(tài)評估 住院前：個案未罹病前最關(guān)心工廠的營運(yùn)及業(yè)績。住院后：一度曾以為自己活不下去了，甚至無法面對燒傷所造成的傷害，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員悉心的照顧及家屬的心理支持，對生命也有了一層新的體會。 住院后：因氣管內(nèi)管留置，臉部因燒傷造成眼睛腫脹，耳朵則因紗布覆蓋而影響聽力，傷口疼痛時因無法表達(dá)而不停扭動身體，當(dāng)氣管內(nèi)管拔除后，仍顯躁動不安，換藥時不時冒冷汗且面部表情呈