【正文】 但是，降低血壓仍然是減少冠心病事件和腦卒中的關鍵。許多臨床試驗顯示，血壓降低的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要，許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓。群多普利治療未能顯著減少主要終點事件或總死亡率。但是最近Borghi等對SMILE試驗中的526例前壁NSTEMI患者進行了事后分析，佐芬普利組治療6周使主要終點事件發(fā)生率降低65％，1年死亡率降低43％，提示NSTEMI患者早期使用ACEI是有益的。但是在HOPE試驗結果發(fā)表之后，大多數(shù)專家認為，所有AMI后的患者都需要長期使用ACEI。此外，再發(fā)心肌梗死減少20％、心力衰竭再住院減少27％。SMILE試驗入選1556例發(fā)病后24h內(nèi)的前壁AMI患者，佐芬普利治療6周使主要終點事件(死亡或嚴重心力衰竭)的發(fā)生率降低34％，1年后隨訪時的死亡率仍顯著低于撫慰劑組。國際上較一致的意見是，有病癥的瓣膜性心臟病心力衰竭(心功能II級及以上)、以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥或心絞痛的患者，均必須進行手術或介人治療，因為有充分證據(jù)說明手術或介入治療是有效和有益的，可提高長期生存率。但有學者認為應該首先使用β受體阻滯劑。在AMI后心力衰竭患者中迸行的纈沙坦試驗(VALIANT)顯示，纈沙坦與卡托普利有相同的降低死亡率的效益。如無液體潴留時亦可單獨應用。③應該告知患者，應用ACEI的主要目的是減少死亡和住院；ACEI不能明顯改善病癥，或在治療數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)病癥改善。左室功能異常治療研究(SOLVDT)、急性心肌梗死雷米普利效益研究(AIRE)和第二次血管擴張劑心力衰竭試驗(VheFT II)等也顯示ACEI治療能顯著降低總死亡率。但ACEI與螺內(nèi)酯合用對嚴重心力衰竭治療有益，需臨床緊密監(jiān)測。急性腎功能衰竭多發(fā)生于心力衰竭患者過度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側腎動脈狹窄、孤立腎而腎動脈狹窄以及移植腎。:在動物模型中，ACEI能延緩動脈粥樣硬化的進展、使血管平滑肌細胞的遷移與增生下降、炎癥細胞的積聚與活性下降、氧化應激減輕、內(nèi)皮功能改善。在血壓正常人群和無慢性心力衰竭的高血壓患者中，ACEI對心排血量或肺毛細血管楔壓幾乎沒有影響。證據(jù)水平的分級:A級為證據(jù)來自多項隨機臨床試驗或多項匯總分析，B級為證據(jù)來自單項隨機臨床試驗或非隨機研究，C級為專家共識和(或)證據(jù)來自小型研究。本專家共識的編寫目的，在于將ACEI用于心血管疾病的理念以及在不同臨床情況下應用的證據(jù)和使用方法等歸納為一個共識性文件，供臨床醫(yī)師決策時參考，以進一步改善我國廣闊臨床工作者臨床應用ACEI的狀況，使患者得到更好的治療。四、作用機制ACEI能競爭性地阻斷AneI轉化為AngII，從而降低循環(huán)和局部的AngII水平。ACEI逆轉心室重構主要通過以下機制:降低心室前、后負荷，抑制AngII的增生作用和交感神經(jīng)活性，抑制醛固酮誘導的心臟肥厚、間質(zhì)和血管周圍纖維化。:低血壓常見，多數(shù)無病癥。育齡婦女可以使用ACEI，但一且疑心妊娠或診斷妊娠即應停用。關于使用ACEI的一般建議為注意監(jiān)測血壓、腎功能和血清肌酐，從小劑量開始、逐漸上調(diào)劑量，血壓較低或心力衰竭的患者須尤其注意。I類適應證:(1)所有左室收縮功能異常的有病癥心力衰竭患者(證據(jù)水平A)。因此在臨床實踐中，可根據(jù)患者的具體情況，采用臨床試驗中所規(guī)定的目標劑量(例如卡托普利為5Omg，3次/d)或能夠耐受的最大劑量。如果肌酐＜265umol/L(3mg/dl)和血鉀＜，且患者沒有病癥，不需特殊處理，但應加強監(jiān)測；②考慮停用某些腎毒性藥物如非甾體類抗炎藥物，鉀鹽和保鉀利尿劑。因此，ARB是否能與ACEI合用以治療心力衰竭，目前仍有爭論(IIb類推薦，B級證據(jù))。因此只要沒有禁忌證，就應使用ACEI。(一)循證醫(yī)學證據(jù)在AMI患者中曾迸行過兩類ACEI的大型臨床研究，即早期和晚期干預試驗。心力衰竭或前壁梗死等高?；颊叩靡娓螅臀；颊?如不伴有心力衰竭的下壁梗死)末能顯著獲益。因此，ACEI應在發(fā)病24h內(nèi)開始應用。在AIRE中，2次/d,能耐受者2天后改為5mg，2次/d，,2次/d維持。合并有這些疾病或危險因素的高危慢性冠心病患者，應該長期采用ACEI進行二級預防。ACEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議。降壓治療試驗協(xié)作組的匯總分析共列入29項試驗162341例患者的資料，比擬了不同類別降壓藥物對主要心血管病事件的影響。參謀:方 祈 諸駿仁撰寫組成員(按姓氏筆畫排序):馬 虹 劉國仗 劉國樹 朱文玲 林善炎 施仲偉 胡大一 高潤霖 徐成斌 黃德嘉 戚文航 潘長玉 戴閨柱專家組成員(按姓氏筆畫排序): 馬長生 馬 虹 馬愛群 方 全 寧田海 劉國仗 劉國樹 朱文玲 張 運 沈衛(wèi)峰 林善炎 林曙光 施仲偉 柯元南 胡大一 徐成斌 高潤霖 戚文航 黃從新 黃 嵐 黃 峻 黃德嘉 葛均波 韓雅玲 潘長玉 霍 勇 戴閨柱利益沖突聲明:本共識的制定過程中，百時美施貴寶公司贊助了會議參考文獻〔略〕全文刊登于中華心血管病雜志2007年2月35卷2期97－106頁內(nèi)容總結
〔1〕血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管病中應用中國專家共識
中華醫(yī)學會血管病學分會 中華血管病雜志編輯委員會
引 言
過去10年中獲得的大量循證醫(yī)學證據(jù)充分證明了血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)治療心管病的價值
〔2〕ACEI可增高緩激肽的水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素(前列環(huán)素和前列腺素E，)的釋放
〔3〕然而更新的研究提示，低危的慢性心血管疾病患者并非都能得到同樣顯著的效益
。第二次澳大利亞血壓研究(ANBP2)入選6083例老年高血壓患者，％。結果顯示，喹那普利治療不能降低各種心血管病事件，主要聯(lián)合終點事件的發(fā)生率還略有增高(+15％，P=)?！?〕所有NSTEMI患者出院時帶藥及出院后長期使用(證據(jù)水平B)。后期干預方案同樣采用劑量逐漸遞增的方法。依那普利組有較多患者發(fā)生低血壓，1個月及6個月的死亡率均略高于撫慰劑組，但差異無統(tǒng)計學意義。五、AMI現(xiàn)有ACEI用于AMI的臨床試驗，主要人選了ST段抬高的AMI(STEMI)患者。在選擇性的患者中，可以首先使用β受體阻滯劑。在坎地沙坦心力衰竭試驗的相加局部(CHARMadded)中，坎地沙坦與ACEI合用使心血管病死亡或心力衰竭惡化住院率降低15％。(2)咳嗽:①必須排除其他原因引起的咳嗽，特別是肺淤血；②如咳嗽不嚴重，一般可繼續(xù)應用ACEI；③如咳嗽持續(xù)且困擾患者，那么停用ACEI，可代之以AngII受體拮抗劑(ARB)。然而，仍應盡量選用臨床試驗中證實有效的制劑。因此，所有LVEF＜45％的左室收縮功能異?；颊?不管有或無心力衰竭病癥)，都有可能通過ACEI長期治療得到降低死亡率、減少再住院率和減慢心力衰竭進展的臨床效益。臨床療效與實際應用ACEI在多種心血管疾病中的效益和臨床適應證己經(jīng)明確，包括慢性心力衰竭、無病癥的左室功能異常、AMI、高血壓和心血管病事件的高危患者。新近報道提示，妊娠初3個月中服用ACEI也有可能引起胎兒畸形?？人圆⒎莿┝恳蕾囆?，通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi)，程度不一，夜間更為多見。另一方面，ACEI能增加緩激膚、血管緊張素1前列環(huán)素和一氧化氮的水平，這可局部解釋其擴張血管、抗血栓以及抗增生作用的持續(xù)存在。大多數(shù)ACEI及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎排泄，故腎功能異常時(肌酐去除率≤3Oml/min)需要調(diào)小劑量；福辛普利、佐芬普利和螺普利平衡地經(jīng)肝和腎排泄，腎功能異常時一般無需調(diào)整劑量。但是，在臨床實踐與指南之間仍存在不小的差距。ACE是一種非特異的酶