【正文】 ir243。 fǎnɡ),第七十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。)治療,第七十頁(yè)，共七十六頁(yè)。會(huì)陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括： 廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯 髂外血管受累 腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵 侵犯第2骶骨水平及以上,第六十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。 2 ．肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的禁忌證： 結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除； 出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移； 預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠； 患者全身狀況不能耐受手術(shù)。PETCT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用。o)方案和順序,同步化放療的化療方案：推薦5一FU或卡培他濱為基礎(chǔ)方案 術(shù)后放化療和輔助化療的順序： Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，推薦先行同步放化療再行(z224。 (5)放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。 區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結(jié)區(qū)。但局部切除術(shù)后，有以下因素之一，推薦行根治性手術(shù)；如拒絕或無(wú)法手術(shù)者，建議術(shù)后放療。 營(yíng)養(yǎng)支持：建議常規(guī)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)．給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。 5．直腸癌輔助放化療。,第四十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。n)放射治療原則。,內(nèi)科藥物治療(zh236。guān)者爭(zhēng)取聯(lián)合臟器切除。)處理原則同結(jié)腸癌。ikē)治療規(guī)范,5．肺轉(zhuǎn)移外科治療的原則： (1)原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。,3．手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求： 患者基本信息及送檢信息 大體情況：腫瘤大小、大體類(lèi)型、肉眼所見(jiàn)浸潤(rùn)深度、切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長(zhǎng)度 腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級(jí)) 腫瘤浸潤(rùn)深度(T分期) 檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)；以及淋巴結(jié)外腫瘤種植 近端切緣和遠(yuǎn)端切緣的狀況 建議報(bào)告系膜／環(huán)周切緣的狀況(腫瘤距切緣1 mm以?xún)?nèi)報(bào)切緣陽(yáng)性) 新輔助放療和(或)化療療效評(píng)估 脈管侵犯情況建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤(rùn) 神經(jīng)侵犯 錯(cuò)配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表達(dá)情況 確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)(jiǎn c232。,病理報(bào)告(b224。 (3)浸潤(rùn)(j236。 剩余標(biāo)本處理的時(shí)限： 建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息．未發(fā)生因外院會(huì)診意見(jiàn)分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。,第十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。 手術(shù)標(biāo)本：≥12 h，≤48 h?；颊哂懈刂苣撃[病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。結(jié)合血吸蟲(chóng)感染病史，糞便中蟲(chóng)卵檢查。nbi233。ng)復(fù)雜、常規(guī)檢查無(wú)法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。),結(jié)腸(ji233。,實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。li225。b236。 糞便隱血試驗(yàn)：針對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。n)。 活檢診斷為浸潤(rùn)性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。,鑒別(ji224。)診斷,阿米巴肉芽腫：可有腸梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。,第十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。 每個(gè)蠟塊內(nèi)包括不超過(guò)5?；顧z標(biāo)本，并依據(jù)組織大小(d224。 腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門(mén)，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材。nm243。n)，使局部腸壁增厚，但表面常無(wú)明顯潰瘍或隆起。,第二十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。li225。,結(jié)腸癌的外科(w224。 h233。 (4)某些患者可考慮分次切除。 中下(zhōnɡ xi224。 (8)如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來(lái)處理不可控制的出血和疼痛、支架植入來(lái)處理腸梗阻以及支持治療。,結(jié)直腸癌的新輔助(fǔzh249。nzhě)合并肝轉(zhuǎn)移和(或)肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除。z fā)／轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療,目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5FU／Lv、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗(推薦用于Ras基因野生型患者)和貝伐珠單抗 1．在治療前推薦檢測(cè)腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目 2．聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。i)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。)鼓勵(lì)患者在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗(yàn),第四十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。 5．IV期直腸癌：對(duì)于可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療177。 ① 既往無(wú)放療病史，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療 ② 既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。 原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT45~50.4 Gy,每次1.8～2.0 Gy，共25—28次。li225。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。nqiāng)受累的解剖部位分為： 中心型(包括吻合口、直腸系膜、直腸周?chē)浗M織、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部) 前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺) 后向型(侵及骶骨、骶前筋膜) 側(cè)方型(侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆),第六十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。 術(shù)中注意保護(hù)輸尿管(酌情術(shù)前放置輸尿管支架)以及尿道。),可切除的局部復(fù)發(fā)患者，推薦先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療，也可根據(jù)既往放化療方案考慮是否先行放化療，然后再行手術(shù)。)造口部位。 腹／盆超聲每36個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。早期T1N0M0直腸癌的治療處理原則同早期結(jié)腸癌，如經(jīng)肛門(mén)切除必須滿(mǎn)足如下要求：。)，建議術(shù)后3~6月行腸鏡檢查。,人員,術(shù)前心理治療,術(shù)前造口定位,腸造口術(shù)后護(hù)理,第七十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。 li225。APR術(shù)后會(huì)陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)骶切除術(shù)。)治療,1．可切除性的評(píng)估：必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。 異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。,第五十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。 (1)推薦CT模擬定位，如無(wú)CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。,(1)術(shù)后病理分期為T(mén)2； (2)腫瘤最大徑大于4 cm： (3)腫瘤占腸周大于1／3者： (4)低分化腺癌； (5)神經(jīng)侵犯或脈管(m224。d236。nx237。不適合5Fu／亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。如為dMMR(錯(cuò)配修復(fù)缺陷)或MSI—H(微衛(wèi)星不穩(wěn)定)，不推薦氟尿嘧啶類(lèi)藥物的單藥輔助化療。,結(jié)直腸癌輔助(fǔzh249。 T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。,第三十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。下段直腸癌(距離肛門(mén)小于5cm)遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～2 cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。 (10)推薦多學(xué)科討論后的綜合治療。o)規(guī)范,4．肝轉(zhuǎn)移外科治療的原則(yu225。 直徑超過(guò)2．5 cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。 預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：1或2級(jí)分化，無(wú)血管、淋巴管浸潤(rùn)．“切緣陰性”。)腺癌 印戒細(xì)胞癌 鱗癌 腺鱗癌 髓樣癌 未分化癌 其他 癌，不能確定類(lèi)型,病理(b236。,病理(b236。,第二十頁(yè)，共七十六頁(yè)。)送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記蒂部切緣后，展平釘板并放入固定液中進(jìn)行標(biāo)本固定。 固定溫度：正常室溫。n xiě)，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血(bi224。常見(jiàn)癥狀有腹痛和腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。n ch225。,B型超聲,提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期； 發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤； 評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng)； 闡明鋇劑灌腸或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性