【正文】 （二）病區(qū)管理收治手足口病病人的病區(qū)應(yīng)保持通風(fēng)良好，有一定的獨立性，與其他病區(qū)隔離。（六）藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。二十三、多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會議制度近年來，多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。并掛隔離標識。感控科根據(jù)相關(guān)信息督促臨床醫(yī)生填寫報送多重耐藥菌感染報告卡，協(xié)助科室落實相關(guān)防控措施。使用科室應(yīng)嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。采購部門應(yīng)建立一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購登記制度，專人負責(zé)登記賬冊，記錄產(chǎn)品名稱、型號、規(guī)格、數(shù)量、單價、產(chǎn)品批號、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、每次訂貨與到貨的時間、供需雙方經(jīng)辦人簽名等。（6）外科刷手，應(yīng)用刷子接？去污劑，將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用于消毒劑擦手。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、使用時間、影響滅菌或消毒效果的因素等，按有效濃度配制。（2）要防止經(jīng)血傳播性疾病也要防止非經(jīng)血傳播性疾病。（四）護理員消毒隔離制度護理員進入污染區(qū)操作時，必須穿隔離衣、戴帽子。醫(yī)護人員接觸不同病種病人須更換隔離衣，穿隔離衣不得進入半污染區(qū)和清潔區(qū)，操作前后一定要流水洗手。設(shè)專用掛號、收款、化驗、X線、取藥、治療等科室。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、使用時間、影響滅菌或消毒效果的因素等,按有效濃度配制。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定采取防治措施和相關(guān)規(guī)定報告。成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件專家組。（11）各種滅菌后內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀脫鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品，必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。監(jiān)測方法見中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T3672012）。在查房或護理病人時，應(yīng)對易感病人進行重點觀察，若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例，應(yīng)及時進行病源學(xué)和相關(guān)實驗室檢查，臨床診斷醫(yī)院感染時需24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表。病例發(fā)現(xiàn)方法:由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》確定臨床醫(yī)院感染病例。醫(yī)院感染委員會成員除特殊情況外，經(jīng)分管業(yè)務(wù)副院長批準可不參加會議外，均需按時參會。根據(jù)預(yù)防與控制醫(yī)院感染要求，對醫(yī)院基本建設(shè)和環(huán)境改造規(guī)范提出合理建議?？剖抑魅螒?yīng)加強科內(nèi)感控知識培訓(xùn)和抗菌藥物合理使用的教育及管理，記錄備查。建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育培訓(xùn)。二、醫(yī)院感染的組織機構(gòu) 100張床位以上醫(yī)院應(yīng)置設(shè)獨立醫(yī)院感染管理部門，建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)，即醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組。醫(yī)療廢物處理按照《醫(yī)療廢物管理條例》執(zhí)行到位。負責(zé)監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和多重耐藥菌監(jiān)測；負責(zé)監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理工作，提高醫(yī)院感染報告率，降低醫(yī)院感染率。醫(yī)院感控科負責(zé)擬定具體的培訓(xùn)計劃、內(nèi)容，并組織考核。醫(yī)院感染管理科需每季度對監(jiān)測資料進行匯總、統(tǒng)計、分析，按時向上級主管部門上報。（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。（4）必須對壓力蒸汽滅菌器進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、和生物監(jiān)測。感控科將 每次監(jiān)測結(jié)果及時反饋到各科室。（四）控制措施：臨床科室的經(jīng)治醫(yī)師及時向科室醫(yī)院感染管理小組報告，科主任組織醫(yī)師、護士查找原因，采取有效地控制措施，協(xié)助調(diào)查及執(zhí)行監(jiān)控措施。醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)進行報告：①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。污染區(qū)：指被病人或排泄物、用物等直接污染的地方，如病室、外走廊、病人衛(wèi)生間（廁所、浴室、洗臉間）地面等。如不經(jīng)消毒處理，不可給他人應(yīng)用。物品架，治療車、%含氯消毒液擦拭一次。③如病人危重確需探視，探視者必須戴口罩、帽子、鞋套、穿隔離衣。手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達到以下要求:（l）洗手設(shè)備: ①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，采用非手觸式開關(guān)。十七、滅菌物品召回制度當(dāng)判定滅菌不合格，即當(dāng)生物監(jiān)測結(jié)果顯示不合格時，或者無菌物品微生物培養(yǎng)有菌生長時，供應(yīng)中心應(yīng)立即通知使用部門停止使用，并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品；沒有發(fā)放的不再發(fā)放使用。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退換貨處理。手術(shù)室在接到外來手術(shù)器械后由手術(shù)器械護士和手術(shù)科室醫(yī)生對器械進行檢查核對后方可準入，并建立清點簽收制度。（4）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套。臨床藥學(xué)室要對臨床科室多重耐藥菌患者的用藥合理性進行指導(dǎo)、監(jiān)督，對不合理用藥情況在聯(lián)席會議上進行通報。臨床醫(yī)生接診到人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病病例時，立即報告院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科以及縣疾病控制中心。（三）病區(qū)的消毒隔離病房無人的情況下可采取下述方法：（1）紫外線消毒。全體醫(yī)務(wù)人員要提高認識，特別是急診、皮膚科門診的工作人員要掌握手足口病的臨床特征、診斷標準、治療原則和防護措施，及時發(fā)現(xiàn)病人，避免漏診、誤診。（二）醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標。二十一、細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度為貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，進一步加強和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法》等文件精神，結(jié)合本院工作實際，制定本制度。醫(yī)院感染管理負責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。醫(yī)院購入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督部門頒的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。（3）洗手方法（洗手七步法）:用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于15秒鐘，流動水洗凈。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。%含氯消毒液清潔浸泡1小時沖洗干凈備用。應(yīng)特別注意血液、體液、嘔吐物、排泄物在病房的濺落。掃床應(yīng)濕式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒備用。刷手或泡手時間必須符合要求。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。（5）對有院內(nèi)感染病例的科室、人員、時間分布進行描述，分析原因結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果作出綜合判斷。每半年將全院感染病例，按上級要求，填寫后逐級上報（沒有接到這類通知）。（8）環(huán)氧乙烷氣體滅菌:必須每鍋進行工藝監(jiān)測、每包進行化學(xué)監(jiān)測，每周進行生物監(jiān)測。（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。1出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于12h內(nèi)報告主管院長，并通報相關(guān)部門。十、醫(yī)院感染監(jiān)測、報告制度監(jiān)測目的:掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)。負責(zé)本科室新工作人員進行有關(guān)感染控制及其職責(zé)的教育。委員:（1）醫(yī)務(wù)科主任（2）質(zhì)控科主任（3）后勤設(shè)備科主任（4）藥劑科主任（5）各臨床科室主任、護士長（上面的“通知”上沒有）（6）醫(yī)技科主任（除本科室感控工作外，并協(xié)助做好全院感控監(jiān)測檢測工作）（7）重點（特殊）部門（供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、血透室的主管護師（8）醫(yī)院感控科、防疫保健科干事職責(zé)：各委員負責(zé)各科室涉及一次性消毒產(chǎn)品、藥品器械、環(huán) 境消毒、隔離等感染控制工作的指導(dǎo)和落實工作，帶頭落實《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標準》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求，督促科室感控小組按時參加醫(yī)院感控培訓(xùn)，按時上交感控材料，做好科室感控檢測工作。醫(yī)院感染管理專職人員的配備原則為沒增加250張床位一個人。第一篇：中醫(yī)院感控工作制度XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院 感控管理工作制度二〇一二年八月目錄一、醫(yī)院感染管理制度..........................................................................................................................1二、醫(yī)院感染的組織機構(gòu)......................................................................................................................2三、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度..................................................................................................................2四、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)...............................................................................................................3五、醫(yī)院感染管理委員會成員職責(zé).......................................................................................................4六、醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)...............................................................................................................5七、感染管理人員職責(zé)..........................................................................................................................6八、醫(yī)院感染管理委員會會議制度.......................................................................................................7九、醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度..................................................................................................................7十、醫(yī)院感染監(jiān)測、報告制度...............................................................................................................8（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報告...................................................................................................9（二）醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度.....................................................................................10十一、醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度.............................................................................................................12十二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案.............................................................................................................13十三、醫(yī)院感染消毒隔離制度.............................................................................................................15十四、傳染病消毒隔離制度及防范措施.............................................................................................17十五、醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度.............................................................................................................19十六、醫(yī)院消毒滅菌制度....................................................................................................................20十七、滅菌物品召回制度...........................................