【正文】 對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中?？祻?fù)醫(yī)師參與臨床科室住院患者康復(fù)會(huì)診和治療的管理患者康復(fù)治療的知情同意落實(shí)和康復(fù)治療記錄情況的管理康復(fù)治療人員資質(zhì)和理論與技能培訓(xùn)管理康復(fù)意外的緊急處置預(yù)案及培訓(xùn)管理康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程記錄情況的管理康復(fù)治療與效果的評(píng)定管理五、中醫(yī)科室管理制定中醫(yī)特色診療指南和規(guī)范，并開(kāi)展培訓(xùn)的管理開(kāi)展中醫(yī)與西醫(yī)會(huì)診、轉(zhuǎn)診和中醫(yī)特色三級(jí)醫(yī)師查房的管理中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度建立的管理中藥各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)控和藥物不良事件上報(bào)管理六、放療科室管理科室診療科目核準(zhǔn)與校驗(yàn)和放療設(shè)備證件管理科室開(kāi)展的放療基本技術(shù)項(xiàng)目和人員培訓(xùn)管理科室專業(yè)技術(shù)人員配備和資質(zhì)管理科室放療醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)和再授權(quán)管理放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計(jì)劃制定的管理放射治療定位和計(jì)量的管理放射治療患者隨訪管理科室操作規(guī)范和流程的落實(shí)及培訓(xùn)管理科室開(kāi)展放療效果評(píng)價(jià)和毒副作用評(píng)價(jià)的落實(shí)，并能開(kāi)展疑難危重病例討論管理放療設(shè)備的維護(hù)、警示標(biāo)識(shí)、聯(lián)動(dòng)裝置和知識(shí)培訓(xùn)的管理1科室工作人員放射防護(hù)培訓(xùn)和防護(hù)落實(shí)管理1科室放療應(yīng)急管理、培訓(xùn)、場(chǎng)所監(jiān)測(cè)和不良事件報(bào)告管理1科室急救技術(shù)的技能培訓(xùn)和考核管理七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）麻醉復(fù)蘇室管理麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出管理麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理麻醉醫(yī)師再授權(quán)管理麻醉醫(yī)師理論與技能培訓(xùn)管理麻醉前病情評(píng)估制度落實(shí)管理麻醉前病情討論制度落實(shí)管理麻醉計(jì)劃管理麻醉知情同意管理手術(shù)安全核查管理1麻醉意外和并發(fā)癥的管理1麻醉效果評(píng)定管理1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛管理1麻醉輸血和自體輸血管理1麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)管理1科室疼痛評(píng)估、療效評(píng)估和隨訪管理1科室疼痛知識(shí)宣教和知情同意管理1科室疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)防范及培訓(xùn)管理九、藥事管理（參考）抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)管理抗菌藥物的采購(gòu)和使用管理藥品不良事件和藥物損害的管理突發(fā)事件藥事管理的應(yīng)急方案藥事委員會(huì)日常管理藥品遴選管理藥事專業(yè)技術(shù)人員配備管理藥品采購(gòu)供應(yīng)管理藥品質(zhì)控的管理藥品儲(chǔ)存的管理1“特殊管理藥品”的管理1急救備用藥品管理1藥品調(diào)劑的管理1制劑配制的管理1靜脈用藥和腸外營(yíng)養(yǎng)及危害藥物的調(diào)配管理1藥品召回的管理1藥品管理信息系統(tǒng)的運(yùn)行管理1臨床超說(shuō)明書(shū)用藥的監(jiān)控和記錄管理1臨床超常用藥監(jiān)控、預(yù)警和干預(yù)管理 醫(yī)師處方簽樣的備案管理2患者自備藥品的使用管理2科室對(duì)不規(guī)范處方的干預(yù)管理2調(diào)劑處方的四查十對(duì)管理2發(fā)出藥品的用法用量和注意事項(xiàng)管理2用藥指導(dǎo)、用藥咨詢和用藥交代的管理2處方點(diǎn)評(píng)和不合理處方干預(yù)的管理2臨床藥師資質(zhì)和配備管理2藥學(xué)查房、病例討論、用藥會(huì)診和危重患者救治的管理2開(kāi)展臨床用藥培訓(xùn)和患者用藥指導(dǎo)的管理十、檢驗(yàn)科室管理（參考）科室檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置和24小時(shí)服務(wù)能力管理急診檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置和報(bào)告時(shí)限管理科室危急值管理科室檢驗(yàn)儀器管理科室新項(xiàng)目審批和實(shí)施管理實(shí)驗(yàn)室安全管理和安全記錄管理實(shí)驗(yàn)室分區(qū)、安全等級(jí)標(biāo)識(shí)和門禁設(shè)施管理實(shí)驗(yàn)室人員安全防護(hù)管理實(shí)驗(yàn)室菌株和毒株的管理科室人員資質(zhì)和授權(quán)管理1科室檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確性質(zhì)控、簽發(fā)和時(shí)限管理1科室檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范的管理1科室檢驗(yàn)試劑和校準(zhǔn)品的管理1科室檢驗(yàn)標(biāo)本采集、交接1科室室內(nèi)和室間質(zhì)控管理十一、病理管理（參考）科室人員資質(zhì)和診斷醫(yī)師資質(zhì)管理科室技術(shù)人員分級(jí)授權(quán)管理科室病理診斷管理病理報(bào)告書(shū)寫規(guī)范和時(shí)限管理病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改和遲發(fā)管理細(xì)胞學(xué)病理診斷的規(guī)范和時(shí)限管理病理會(huì)診管理臨床醫(yī)技溝通管理病理申請(qǐng)單的填寫規(guī)范管理病理標(biāo)本采集、送達(dá)、固定和交接流程的管理1病理標(biāo)本檢查、取材和質(zhì)控的管理1常規(guī)病理制片、質(zhì)控和記錄管理1術(shù)中快速冰凍診斷規(guī)范的管理1科室特殊染色操作管理1科室免疫組化染色規(guī)范的管理1科室室間質(zhì)控的管理十二、輸血管理（參考）科室輸血前核對(duì)管理科室血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的管理臨床輸血質(zhì)量監(jiān)控和效果評(píng)價(jià)管理控制輸血嚴(yán)重危害實(shí)施情況的管理科室血液保障安全性評(píng)估管理和輸血不良反應(yīng)干預(yù)及改進(jìn)管理輸血知識(shí)培訓(xùn)的管理臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理科室參與疑難輸血病例診斷、會(huì)診與治療科室用血計(jì)劃、安全儲(chǔ)血量和特殊用血管理醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)管理1醫(yī)院自體輸血的管理1醫(yī)務(wù)人員輸血管理1輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記管理1科室血液庫(kù)存的管理1科室輸血相容性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)管理1科室室內(nèi)和室間質(zhì)評(píng)管理1緊急搶救配合性輸血管理十三、影像、超聲管理、核醫(yī)學(xué)、心電、肌電、腦電管理（參考）診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范和時(shí)限管理科室應(yīng)急和急救措施管理科室圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)管理科室重點(diǎn)病例和疑難病例管理科室設(shè)備場(chǎng)所檢測(cè)、放射廢物、警示標(biāo)識(shí)和環(huán)評(píng)的管理患者和工作人員防護(hù)管理科室人員資質(zhì)、授權(quán)和崗前培訓(xùn)管理實(shí)驗(yàn)室放射性核素和藥物全程管理科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗(yàn)證管理核醫(yī)學(xué)科室工作場(chǎng)所分區(qū)、防護(hù)，放射性物質(zhì)的儲(chǔ)存和操作防護(hù)，輻射監(jiān)測(cè)、放射性廢物處理、上級(jí)部門環(huán)評(píng)檢測(cè)管理1科室診療規(guī)范和操作常規(guī)管理十四、高壓氧管理（參考）科室制度、流程的培訓(xùn)和執(zhí)行落實(shí)的管理科室氧艙安全管理、操作、醫(yī)護(hù)常規(guī)的管理科室對(duì)進(jìn)艙人員的安全教育的管理氧濃度控制管理高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥和醫(yī)囑執(zhí)行的管理患者心理護(hù)理工作的管理科室人員資質(zhì)管理和應(yīng)急管理科室醫(yī)用氧艙校驗(yàn)的管理醫(yī)用氧艙緊急意外情況的管理高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理十五、門急診管理（參考）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。終末質(zhì)量管理的要求：質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)。抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。，反映問(wèn)題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。（2）開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會(huì)，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識(shí)，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。四、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(17考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件)五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度（一）質(zhì)控科定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（10）按?？剖罩尾∪?。（5）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》通報(bào)內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。（5）根據(jù)實(shí)際情況每季度開(kāi)一次會(huì)議，研究需要解決的主要問(wèn)題。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案.XXX醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量管理工作實(shí) 施 方 案醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（6）每月定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書(shū)寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。⑴抓好行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。（二）每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。（四）實(shí)施細(xì)則見(jiàn)《鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)罰細(xì)則》鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理工作的核心，為全面推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護(hù)廣大人民群眾的健康生命安全。建立急診、入院、手術(shù)