【正文】 青霉素類：哌拉西林，替卡西林、美洛西林。,合理用藥不僅僅是技術(shù)問題,更多在于加強(qiáng)監(jiān)督管理。,第一百三十八頁，共一百四十五頁。 x236。 一日多次或持續(xù)靜滴時(shí)，盡管血漿藥物峰濃度相對(duì)較低，但是維持時(shí)間長，因而(yīn 233。jiān),濃 度,MIC,第一百二十八頁，共一百四十五頁。 按正常劑量減半(jiǎn b224。 處理：避免(b236。,較易透過(t242。)窄食單孢菌有效的藥物,對(duì)亞胺培南／西司他丁天然耐藥 可以(kěyǐ)選擇 復(fù)方新諾明（SMZ+TMP） 阿米卡星 環(huán)丙沙星 替卡西林/克拉維酸鉀,第一百一十頁，共一百四十五頁。n)、美洛西林(xī l237。o)48小時(shí),否,檢測,+,病原學(xué)依據(jù),有,無,再分析,更廣譜的聯(lián)合或針對(duì)之前方案未涉及的可疑病原菌,針對(duì)性治療,第九十九頁，共一百四十五頁。)主要耐藥機(jī)制,第九十六頁，共一百四十五頁。,(二)靶位改變(gǎibi224。,短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用(y236。,如何(r)清除 大量繁殖引起炎癥,污染(wūrǎn),→ 定植,→ 感染,數(shù)小時(shí),第七十七頁，共一百四十五頁。ng)用抗菌藥物表,第七十二頁，共一百四十五頁。nɡ)抗菌藥物,鏈霉素、依托紅霉素、琥乙紅霉素 米諾環(huán)素、多西環(huán)素、喹諾酮類 伊曲康唑 氯霉素（晚期） 磺胺類（臨近(l237。,4代頭孢類一般(yībān)不推薦預(yù)防用藥,●對(duì)葡萄球菌作用不如(b249。,Ⅲ類（污染）切口手術(shù) 胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出 開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)已造成(z224。,據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì) 不同類別切口的感染率有顯著不同 清潔切口—1% 清潔污染切口—7% 污染切口—20% 污穢(wūhu236。ikē)領(lǐng)域,預(yù)防性抗菌藥物(y224。,圍手術(shù)(shǒush249。,第三十八頁，共一百四十五頁。但是在醫(yī)療實(shí)踐中，手術(shù)預(yù)防用藥經(jīng)常無適應(yīng)證而用藥，這種不必要的預(yù)防用藥增加了患者暴露于抗菌藥物的機(jī)會(huì)，也提高了發(fā)生ADR的可能性和促成微生物耐藥性的產(chǎn)生。,34,7. 住院用抗菌藥物(y224。n sh249。ng)強(qiáng)度,釋義(sh236。 抗菌藥物的費(fèi)用按藥品最近的購入價(jià)格（按商品名計(jì)價(jià)）。y236。 不包括皮試液。,4.就診使用(shǐy242。,第十六頁，共一百四十五頁。y236。)治療病例,第十一頁，共一百四十五頁。ngdiǎn)內(nèi)容,嚴(yán)格(y225。 d242。ng)目標(biāo),針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決； 完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效(yǒuxi224。ng233。,對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。),目的：考查用藥過多的程度(ch233。,3.就診使用(shǐy242。ng)注射藥物的百分率,釋義(sh236。,第二十頁，共一百四十五頁。),目的：測量每例使用抗菌藥物的住院者平均用了幾種抗菌藥物。 統(tǒng)計(jì)：抽樣期間，全部出院患者使用的抗菌藥物總費(fèi)用除以同期使用抗菌藥物的總例數(shù),第二十四頁，共一百四十五頁。y236。)平均住院天數(shù)） 100,第三十一頁，共一百四十五頁。ow249。,第三十六頁，共一百四十五頁。,39,3. 接受清潔(qīngji233。)期的概念,圍手術(shù)期（perioperative period） 指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與這次(zh232。ow249。)感染切口—40%,第五十一頁，共一百四十五頁。o ch233。rn j236。,說 明,清潔(qīngji233。,78,細(xì)菌在手術(shù)傷口接種(jiēzh242。h233。ngy242。n),第九十二頁，共一百四十五頁。,細(xì)菌(x236。,●根據(jù)不同的細(xì)菌選擇抗菌藥物 ●根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特征選擇藥物 ●根據(jù)患者的病理(b236。n) 加酶抑制劑 頭孢類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯類抗生素：美洛培南、亞胺培南 喹諾酮類： 環(huán)丙沙星 氨基糖甙類：阿米卡星,第一百零六頁，共一百四十五頁。,對(duì)產(chǎn)ESBL 超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌株有效(yǒuxi224。u ɡu242。miǎn)應(yīng)用 氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等,第一百一十九頁，共一百四十五頁。n)使用：（腎臟代謝、有腎毒性） 青霉素、阿洛西林、頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、氧氟沙星、磺胺甲噁唑甲氧芐啶。,大環(huán)內(nèi)酯類,阿奇霉素 能積蓄于巨噬細(xì)胞(x236。r)有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)所攝取，易造成蓄積中毒。nɡ)作用） 表現(xiàn)：反射亢進(jìn)、知覺障礙、幻覺、抽搐、肌肉陣攣、昏睡及嚴(yán)重精神癥狀。,●根據(jù)(gēnj249。 發(fā)現(xiàn)問題、培訓(xùn)教育(ji224。(2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除。哌拉西林、美洛西林。nggān)類治療腸球菌感染 兩性霉素B與氟胞嘧啶 抑制不同的耐藥菌群－如抗結(jié)核藥,第一百四十二頁，共一百四十五頁。)、色素沉著 重者：大皰性皮炎、甚至皮膚癌 原因：與FQ第8位基團(tuán)有關(guān)，劑量依賴性 洛美沙星、莫西沙星＞氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星 建議：減少戶外活動(dòng)，不宜長時(shí)間在日光下暴露皮膚。,青霉素腦病（周圍神經(jīng)損害的神經(jīng)毒性(d 耳蝸毛細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞攝取氨基糖苷類的過程為飽和過程，在低濃度時(shí)如細(xì)胞攝取氨基糖苷類已飽和，則增加藥物濃度攝取不會(huì)再增加。,?內(nèi)酰胺類,TMIC,tMIC,tMIC,tMIC,時(shí)間(sh237。nzhě)抗菌藥物的選用,正常劑量或劑量略減（肝臟代謝或雙代謝） 阿莫西林、氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢噻肟頭孢哌酮、頭孢曲松、紅霉素、磷霉素、林可霉素、環(huán)丙沙星、甲硝唑、酮康唑、異煙肼、乙胺丁醇。 處理：慎用或減量 大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物)、林可、克林 (2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退時(shí)清除減少或代謝物排出減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)。i)的分布,第一百一十四頁，共一百四十五頁。i y225。n)，替卡西林(xī l237。li225。ow249。,第九十一頁，共一百四十五頁。ng)用藥療程,一般清潔切口(qiē kǒu) 0次 有易感因素清潔切口 術(shù)前1次； 手術(shù)時(shí)間＞3h 出血量≥1500ml 追加一劑 ＜24h（bid，tid） 清潔污染切口 ＜24h 必要時(shí)＜48h,第八十六頁，共一百四十五頁。),分為4組,用藥時(shí)間不同,感染率不同 使用時(shí)間 術(shù)前224h 術(shù)前02h 術(shù)后03h 術(shù)后324h 感染率 3.8% 0.6% 1.4% 3.3%,第八十一頁，共一百四十五頁。n s249。f225。n y242。)），若維持足夠的血藥濃度，需多次給藥 ● 可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏性休克,第六十二頁，共一百四十五頁。,Ⅱ類（清潔污染(wūrǎn)）切口手術(shù) 手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群可能污染手術(shù)野 用藥原則 需預(yù)防用抗菌藥物,第五十七頁，共一百四十五頁。,第五十頁，共一百四十五頁。,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)(zhǐdǎo)原則》 2004年國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局…,外科(w224。)及原則 如何合理地預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,第四十二頁，共一百四十五頁。 同期清潔手術(shù)用抗菌藥物總例數(shù)：是按清潔手術(shù)用抗菌藥物例數(shù)統(tǒng)計(jì)。n)使用的。,第三十三頁，共一百四十五頁。（本月出院總?cè)藬?shù)(r233。,5. 抗菌藥物使用(shǐy242。 同期：在一個(gè)抽樣時(shí)間段內(nèi)，使用抗菌藥物的出院總?cè)藬?shù)。n jūn)使用抗菌藥物品種數(shù),釋義(sh236。)藥物的統(tǒng)計(jì)范圍。)的范圍,第十八頁，共一百四十五頁。 統(tǒng)計(jì)：求均值（就診處方藥品總費(fèi)用除以就診總?cè)藬?shù)）。n jūn)用藥品種數(shù),釋義(sh236。r249。,重點(diǎn)(zh242。,活動(dòng)(hu243。o)措施和長效管理機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。)落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度 醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；明確抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限,第七頁，共一百四十五頁。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為(zu242。ngd249。ng)抗菌藥物的百分率,釋義(sh236。y236。,5.基本(jīběn)藥物占處方用藥的百分率,釋義(sh236。 出院患者：因在抽樣期間，住院患者用藥沒有停止，無法計(jì)算，故使用同期出院患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。,3.住院(zh249。),抗菌藥物使用強(qiáng)度：是指每100人1天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù) 累計(jì)DDDs＝所有(suǒyǒu)抗菌藥物DDDs的總和。,32,5. 抗菌藥物費(fèi)用(f232。)患者病原學(xué)檢查百分率,釋義(sh236。,37,1. 清潔手術(shù)預(yù)防(y249。)手術(shù)者，術(shù)前小時(shí)內(nèi)給藥百分率,釋義