【正文】 如遇有特殊情況隨時召開護理質(zhì)量管理委員會會議。整體護理病房護士長每周征求病人意見。五、目標：入/住院評估與病人狀況符合率≧80%，護理診斷/問題符合率≧90% 落實措施：要求收集資料全面、及時、準確，符合病人狀況。（7）負責(zé)制定各重點護理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序，定期分析與鑒定護理差錯、事故，提出防范措施，減少或消除護理差錯事故的發(fā)生。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。護理內(nèi)容：①每班巡視病人，觀察病情。查房時間一般在交接班后立即進行。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。5．重點安全環(huán)節(jié)做好警示說明，如防滑、安全用電、安全用氧等各種安全警示提示及措施。9．發(fā)藥盤床號、姓名標示清楚,核對前后分別放置“已核對”、“未核對”標示。7．地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒8．物品放置：各個工作間物品按標準要求分類放置，管理有序。（五）藥品管理1．科室內(nèi)所有備用藥保存一定基數(shù)，建立登記本，班班交接，交接班者簽全名。9．藥品帳物相符，班班清點、檢查有記錄，交接班者簽全名。4．建立帳目，班班交接（交接內(nèi)容：數(shù)量、性能）。（五）手術(shù)護理記錄單1．用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚整齊，不漏項。9．病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時病情變化、護理措施和效果評價。4．醫(yī)囑單上不能出現(xiàn)“DC”符號，如長期醫(yī)囑作廢時要在相應(yīng)的欄內(nèi)寫終止時間，臨時醫(yī)囑作廢時用鋼筆在此醫(yī)囑后寫“取消”字樣，醫(yī)生用紅筆簽全名。7．常規(guī)測體溫每日2次（6am、2pm），℃（℃）以上者，每日測4次，必要時加試，體溫38℃以下者10pm和2am酌情免試體溫，體溫正常后連測3次再改常規(guī)測試。9．平車、輪椅、檢查床每日或用后先消毒后清潔（被血液、體液污染時及時消毒處理）。（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班傾倒吸引物，使用完成后進行終末消毒。16．沖藥溶酶有開封日期、時間。2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作臺及物體表面。3．各種注射執(zhí)行一人一針一管。耐心講解（1）護理人員實行“首問負責(zé)制”。（3）床頭柜清潔、整齊，床底無雜物。（5）熟知搶救藥物的作用。（8）護士了解病人及家屬需求，及時滿足病人需要。8．晨會提問每周2次，有成績記錄單（本）。3．耐心答詢，實行首次接待負責(zé)制。（三）護士素質(zhì)儀表：1．儀表端莊，著裝規(guī)范。七、護理質(zhì)量控制標準一、護理組織管理（一）建立規(guī)章制度1．健全護理工作制度、護士崗位職責(zé)和工作標準、各類疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、服務(wù)流程、各級護理人員培訓(xùn)及培養(yǎng)計劃等并成冊。九、護理安全管理標準明確責(zé)任。實行一人一針一管一消毒。正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項治療。服務(wù)對象對護理人員服務(wù)態(tài)度滿意率≧90％。護理訓(xùn)練有計劃有落實措施；護理規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)護理學(xué)教育率100％。，由各檢查小組匯報檢查結(jié)果，指出問題、提出改進措施。(4)危重患者護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間。六、工作程序 (1)護理質(zhì)量管理小組制定全院的消毒隔離質(zhì)量檢查標準。1按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。5．醫(yī)院質(zhì)量管理小組對醫(yī)院的護理質(zhì)量，每月檢查一次；護理管理小組和護理質(zhì)量督導(dǎo)小組，每周隨機抽查一次；檢查結(jié)果在護士例會上反饋，同時將原因分析和整改措施做詳細記錄。保證護理安全，嚴防差錯事故。（3）根據(jù)醫(yī)院的護理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護理質(zhì)量標準。對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。、器械質(zhì)量檢查小組組成：?? 要每月對急救藥品、器械的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。(2)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規(guī)定標準，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理及“五送”到床前情況。(2)檢查項目包括：護士長管理、病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。⒍每月將質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報，與當(dāng)月崗位分掛鉤。護理各項質(zhì)量指標達標率≥80％，病人滿意率不低于90％。五、特、一級護理質(zhì)量標準(一)特級護理質(zhì)量標準 24小時專人床邊守護，嚴密觀察病情變化。護理記錄單記錄應(yīng)客觀、真實、及時、完整、準確。(四)污物處理污染被服定點放置，不亂丟亂放。十、臨床護理教育管理標準明確責(zé)任，實行醫(yī)院和科室教學(xué)二級管理責(zé)任條例。2．制定各級各類護理人員的資質(zhì)要求及職責(zé)范圍。2．作風(fēng)嚴謹，工作認真、一絲不茍。（四）護士長工作要求1．熟知病房各項護理規(guī)章制度。三、病人護理質(zhì)量（一）?？谱o理病情掌握（1）護士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護理、心理需要。（6）按時服藥，親視，服藥到口，病人床邊無剩余藥品。（7）口腔清潔無異味，口唇無干裂（昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患的病人應(yīng)按時做口腔護理）。7．病人掌握疾病康復(fù)知識及技能。（4）在院內(nèi)遇有行動不便的病人主動提供幫助。6．無菌敷料筒（干紗布等）每天更換并滅菌。11．碘酊、酒精等消毒劑要密閉保存。吸痰器（1）備用吸痰器，處于應(yīng)急狀態(tài)，干燥存放。重復(fù)使用的用后消毒、清洗、晾干。4．監(jiān)測結(jié)果如有超標，立即查找原因，重新監(jiān)測并記錄。16．出入量記錄，按醫(yī)囑及病情需要如實填寫24小時總量。4．楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包括科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼、記錄日期。4．楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包括科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼。如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)在手術(shù)護理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。2．定點放置，專人管理。用后清潔、消毒、保養(yǎng)，檢查性能，物歸原處，簽名。③每班嚴格交接，交接班時核對藥品、安瓿、處方、醫(yī)囑，并簽全名。2．制定風(fēng)險管理（壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發(fā)事件等）防范措施及處理程序，有記錄，護士知曉。5．治療室、換藥室：嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū),定期空氣消毒,治療車無污垢。一、質(zhì)量控制標準依據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳的《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量管理規(guī)范》，制定我院護理質(zhì)量考核標準，開展護理質(zhì)量控制，第二篇：護理質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全知識（護理管理部分）在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期；三查質(zhì)量。②嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施及時準確填寫護理記錄。不宜向患者說明 的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬務(wù)相符?？剖覍Ｈ素撠?zé)，每周檢查兩次，護士長每周檢查、簽字。落實措施：規(guī)定各科室必備常見疾病、護理常規(guī)和標準健康教育計劃，供各級護理人員學(xué)習(xí)和應(yīng)用。護士長監(jiān)督檢查。****年**月***日。十、目標：各級崗位職責(zé)落實率100%，護士素質(zhì)合格率100%。護士長督促檢查。護理差錯事故管理委員會定期對全院的護理缺陷、差錯事故進行分析、鑒定，提出改進措施。床邊交接班要避免走過場。科護士長應(yīng)參加討論，或根據(jù)討論結(jié)果及改進意見提出建設(shè)性意見。一般每1530min巡視病人一次根據(jù)病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等“三查”內(nèi)容 ：一查交叉配血報告單。有防滑、防燙傷標識及措施。3．地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒。15．衛(wèi)生間：無尿堿、糞跡，無異味，無死角，地面干燥。（3）保留麻醉藥品的管理要求：①藥品設(shè)專用抽屜并加鎖放置，專人保管。4．建立帳目，班班交接，交接班者簽全名。所有人員均能掌握急救的基本操作技術(shù)，靈活機動地配合醫(yī)生熟練地搶救患者。（4）手術(shù)結(jié)束前（關(guān)腹、關(guān)胸前）器械與巡回護士共同清點臺上臺下的器械敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。3．修改處須簽名，并保持原記錄清晰可辨。2．日間、夜間均用藍黑、碳素墨水筆記錄。14．大便次數(shù)應(yīng)在2pm測體溫時記錄病人24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍色鉛筆填寫。2．紫外線燈管有更換日期與輻射強度檢測記錄（凡低于70uw/c㎡應(yīng)更換燈管）。（七）被服及其他用物1．晨、午、晚間護理用一次性掃床套并蘸用清水濕式使用。（六）使用中的醫(yī)療物品氧氣裝置（1）連續(xù)使用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸餾水。9．靜脈注射用藥抽吸后放入盤布內(nèi)（存放不得超過2小時）。4．未開啟使用的無菌物品保存有效期應(yīng)符合要求。（2）對行動不便、需做特殊檢查的病人，科室至少一名人員護送。5．執(zhí)行各項操作均向病人進行告知，并與病人保持有效溝通。（5）外陰清潔無異味。（4）各種引流管按標準妥善固定，2小時擠壓一次或遵醫(yī)囑，保持通暢。15．定期征求各類人員意見，有整改措施并有工休會記錄。10．堅守工作崗位，必須外出時向護士長請假。5．佩帶胸牌于工作服左上口袋處。（二）護理人力資源管理1．嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)，獨立值班護理人員須持有執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊?？剖矣凶o理過失和缺陷登記本，對發(fā)生的過失或缺陷進行登記。病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹，做到一桌一巾，用后徹底消毒。護士按護理程序?qū)Σ∪藢嵤┯行У闹委?、護理、預(yù)防和保健措施，基礎(chǔ)護理合格率≥95％。護士九知道：床號、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、護理、心理、檢查結(jié)果。每月向病房護理人員做有關(guān)護理工作總結(jié)及布置下月工作等，并有記錄。⒋護理質(zhì)理管理小組成員不定期進行隨機抽查。(2)技術(shù)考核小組每月對工作人員進行護理技術(shù)的抽查考試，技術(shù)考核小組應(yīng)對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行指正，并進行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。(4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。對個別環(huán)節(jié)項目采取不定期突擊檢查方式進行檢查，并記錄，及時分析、總結(jié)、反饋以及向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序。工作制度：（1）經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究有關(guān)護理質(zhì)量情況，指導(dǎo)臨床護理工作。審校護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。三、護理安全管理制度加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理，為患者安全護理服務(wù)提供保障。1住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發(fā)生。(3)質(zhì)控小組根據(jù)標準每月對消毒隔離質(zhì)量進行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。(1)由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的護理文書質(zhì)量檢查標準。各科以平均分為100分計算，以合格率≥90%為合格（達標），凡質(zhì)量檢查合格率≥90%者，領(lǐng)取規(guī)定金額獎金，質(zhì)量檢查合格率未達90%，少一個百分點扣 1%的獎金，質(zhì)量檢查合格率未達75%者，除按得分率計發(fā)獎金外，加扣獎金總額的20%。準確及時傳達醫(yī)院或護理質(zhì)量管理小組有關(guān)制度規(guī)定和要求，并在實際工作中認真貫徹執(zhí)行。按護理級別要求，定時巡視病人，認真執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)