【正文】 身份識(shí)別3天內(nèi)對(duì)門(mén)診就診和住院患者進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)一例，冒名頂替掛床疊床者，處罰責(zé)任人500元，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)上報(bào)醫(yī)保科經(jīng)核實(shí)獎(jiǎng)500元乙類(lèi)自費(fèi)藥品未征求病人同意，未簽字，每例罰款200元，住院病人滿意度調(diào)查小于85%，罰款100元，大于95%，獎(jiǎng)勵(lì)100元。用藥不合理： 1）無(wú)醫(yī)囑用藥。（3）無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師必須在帶教老師指導(dǎo)下開(kāi)具處方，其處方由帶教醫(yī)師審簽后生效。審核病程記錄的延續(xù)性。1藥劑科必須經(jīng)常查對(duì)庫(kù)房藥品和微機(jī)輸入的藥品，新購(gòu)入的藥品隨時(shí)輸入微機(jī)，保證藥品對(duì)照無(wú)誤。如查出冒名頂替者，一切后果由科室和當(dāng)事人承擔(dān)。醫(yī)護(hù)人員因服務(wù)態(tài)度不好或因克扣病人費(fèi)用而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低，病人向本院醫(yī)保部門(mén)投訴，一次扣罰個(gè)人績(jī)效50元，；向醫(yī)保中心、合作醫(yī)療辦或衛(wèi)生局投訴的一次扣罰個(gè)人績(jī)效100元，并扣個(gè)人考核成績(jī)1分。（1）病人拿處置檢查單憑IC卡在收款處交款或查詢，如卡內(nèi)金額不足時(shí)，可以用現(xiàn)金形式補(bǔ)交。（1）在辦理患者入院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師主動(dòng)詢問(wèn)患者的參保類(lèi)別，分類(lèi)進(jìn)行在院管理，遵循合理檢查，合理用藥原則，告知住院患者醫(yī)保、新農(nóng)合政策。第五條 參?；颊咿D(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由患者先行墊付，就醫(yī)終結(jié)后，再由市、縣醫(yī)保中心統(tǒng)籌支付。1對(duì)科室的考核，采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方法；定期考核每月兩次，在科室自查的基礎(chǔ)上，采取匯報(bào)，座談，查看有關(guān)資料，調(diào)查了解有關(guān)情況；不定期抽查根據(jù)參保患者投訴和工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隨時(shí)進(jìn)行，建立不定期抽查記錄，設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)投訴信箱，公布投訴電話（6859136），受理參保人員的投訴，查實(shí)后作為全年考核扣分依據(jù)?；竟芾矸矫?，醫(yī)保工作機(jī)構(gòu)是否健全，是否有就醫(yī)、診療、藥品、費(fèi)用結(jié)算等方面管理制度。對(duì)于急癥先入院的，在三天內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)住院手續(xù)。負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè) 務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對(duì)門(mén)診處方量、出院病歷、出入院 標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測(cè)和分析。根據(jù)醫(yī)保相關(guān)部門(mén)的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度。屬意外傷害住院須填寫(xiě)意外傷害申報(bào)表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)保中心。（即患者辦理入院后不住在醫(yī)院）要求 24 小時(shí)在院，有特殊情況必須向科室書(shū)面請(qǐng)假，醫(yī)保辦備案，如醫(yī)保辦三次查第二篇：醫(yī)院醫(yī)保科工作制度醫(yī)?？乒ぷ髦贫纫弧⒇?fù)責(zé)醫(yī)保參保人員就醫(yī)的管理工作。 制定院內(nèi)專(zhuān)家質(zhì)控制度，加強(qiáng)醫(yī)保出院病人終未質(zhì)控。本院職工住院必須經(jīng)分管院長(zhǎng)簽字，并到醫(yī)保中心辦理住院手續(xù)。做好醫(yī)保系統(tǒng)三大目錄管理工作。第一篇：醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ髦贫?醫(yī)院醫(yī)保科工作制度醫(yī)?？圃谥鞴茉洪L(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項(xiàng)政策規(guī)定。負(fù)責(zé)醫(yī)保各工作站點(diǎn)人員培訓(xùn)、溝通、協(xié)調(diào)工作。耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。制定醫(yī)保病人病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每月一次組織院內(nèi)專(zhuān)家通過(guò)病歷抽查，嚴(yán)格醫(yī)保出院病人的合理用藥，重點(diǎn)監(jiān)控費(fèi)用較大，天數(shù)過(guò)長(zhǎng)醫(yī)?；颊?，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，按實(shí)際情況分別按不同級(jí)別醫(yī)療缺陷處理，實(shí)行嚴(yán)格扣罰，并在每月醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì)上公布檢查結(jié)果。二、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工、居民、農(nóng)民）的各項(xiàng)規(guī)定，并制定本醫(yī)院相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法。每月5日前及時(shí)將醫(yī)保病人的結(jié)算資料送到醫(yī)保中心審核。按新政策要求，隨時(shí)調(diào)整相關(guān)規(guī)定。四、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，按時(shí)與縣醫(yī)保中 心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。嚴(yán)格審批轉(zhuǎn)診制度；把好醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診關(guān)，轉(zhuǎn)診病人一定要科主任簽字，主管院長(zhǎng)審批后方能轉(zhuǎn)出。各項(xiàng)管理制度是否有可操作性，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題能夠得到及時(shí)處理。年終根據(jù)定期考核與不定期抽查情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，列入先進(jìn)科室評(píng)比的考核依據(jù)。第六條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)所需資料包括：就診醫(yī)院轉(zhuǎn)院回執(zhí)、出院證明、病案復(fù)印件、報(bào)銷(xiāo)發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)清單等，報(bào)銷(xiāo)時(shí)一并交市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心予以審核。（2）醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)向住院患者解釋、溝通，把關(guān)政策規(guī)定的“降低住院標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”和“掛床住院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”的管理要求，不得違反政策規(guī)定私自收治入院。（2）門(mén)診醫(yī)生應(yīng)勸其家長(zhǎng)，嚴(yán)禁使用其家長(zhǎng)的IC卡或手冊(cè)就診、開(kāi)藥，如發(fā)現(xiàn)，后果自負(fù)。每月7日前將醫(yī)保患者病志整理好上交病案室，如有不按時(shí)上交病志的科室每例扣罰科室績(jī)效工資100元。各病房在診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。盡量保證醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率達(dá)30%以上，并控制臨床藥品使用率（二甲級(jí)醫(yī)院住院藥品費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比低于45%）。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點(diǎn)，有無(wú)亂用藥、不合理用藥、有無(wú)濫檢查、重復(fù)檢查、有無(wú)不合理收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等。醫(yī)保處方劑量規(guī)定（1）普通醫(yī)保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長(zhǎng)不超過(guò)4周以及中藥煎劑不超過(guò)7劑。2）超醫(yī)囑用藥。出據(jù)虛假醫(yī)療證明（1）假診斷書(shū)。以上每項(xiàng)處罰責(zé)任人50元。病房處方：因病施治，合理用藥，不允許出院超量，帶藥，違規(guī)用藥，違規(guī)責(zé)任人50元/張?；仄溉藛T解聘后，專(zhuān)家室成員休息后不再享有處方權(quán)。如、姓名、年齡、性別、入院時(shí)間等，查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時(shí)間全不全等。每月由醫(yī)?？婆c市、縣醫(yī)保中心即新農(nóng)合辦結(jié)算。各病房住院醫(yī)師在接診醫(yī)保患者應(yīng)提醒患者如有IC卡需刷卡住院，并對(duì)其進(jìn)行身份和證件識(shí)別：查對(duì)其醫(yī)保手冊(cè)與其病人是否相符，如發(fā)現(xiàn)冒名頂替現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)舉報(bào)并予以糾正。凡有涂改、偽造病歷、醫(yī)囑或不能提供有效原始收費(fèi)憑證，用藥與明細(xì)不符合，如果醫(yī)療保險(xiǎn)中心或農(nóng)合辦對(duì)所涉及的醫(yī)療費(fèi)拒付，因上訴原因所發(fā)生的一切費(fèi)用均由本人負(fù)責(zé)，并給予全院通報(bào)批評(píng)，一次扣個(gè)人績(jī)效200元，并扣個(gè)人考核成績(jī)2分。醫(yī)保病人開(kāi)藥必須適應(yīng)醫(yī)保專(zhuān)用處方，眉欄內(nèi)明確標(biāo)識(shí)（醫(yī)保、農(nóng)合、慢性病、大?。?，以便區(qū)分處方管理，中、西藥局分類(lèi)留存。在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農(nóng)合政策中違反相關(guān)政策，制度行為造成扣款的，由經(jīng)治醫(yī)師全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。因病情危急，來(lái)不及按轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理手續(xù)的，憑定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)病歷材料可先行轉(zhuǎn)診，但須在轉(zhuǎn)診之日起3日內(nèi)到市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。是否存在醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者服務(wù)態(tài)度粗暴惡劣現(xiàn)象，是否存在延誤治療造成嚴(yán)重后果的問(wèn)題。對(duì)各科室實(shí)行百分制考核，由醫(yī)保科全面負(fù)責(zé)組織考核。認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療證，及時(shí)辦理有關(guān)住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)保科工作制度醫(yī)?？圃谥鞴茉洪L(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項(xiàng)政策規(guī)定。嚴(yán)格掌握意外傷害的納入范圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。若對(duì)清單有疑問(wèn)向所住科室醫(yī)保專(zhuān)管員咨詢辦理，對(duì)個(gè)人自付費(fèi)用有疑問(wèn) 可向醫(yī)保辦查詢。通過(guò)不斷完善醫(yī)院信息平臺(tái)，醫(yī)保辦全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控醫(yī)保病人住院，治 療，檢查及費(fèi)用控制情況，每天查閱全院醫(yī)保人在院費(fèi)用明細(xì)，不合理費(fèi)用及時(shí)下病區(qū)了解，對(duì)嚴(yán)重超定額病倒進(jìn)行抽查。屬意外傷害住院須填寫(xiě)意外傷害申報(bào)表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)保中心。負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)安裝、調(diào)試及維護(hù)工作。根據(jù)市醫(yī)保相關(guān)部門(mén)的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度。結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理量化指標(biāo)，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督審核管理。支持和配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。 開(kāi)展合理用藥，將每月合理用藥情況結(jié)果在每月醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì) 上由院長(zhǎng)向全院的科主任和護(hù)士長(zhǎng)公布。三、負(fù)責(zé)審查參保人員就診的人、證