【正文】 （2）歸檔病歷嚴(yán)格按照《終末病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級(jí)，甲級(jí)：≥90分；乙級(jí)：7590分；丙級(jí)：＜ 75分。：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。6)運(yùn)用質(zhì)量管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時(shí)間、制度等。七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系分級(jí)管理及考核、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出整改意見(jiàn)和措施。五、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。（2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。五、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。(2)手術(shù)治療：①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批。b、門診治療。(2)及時(shí)完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收。(二)對(duì)護(hù)理人員的質(zhì)量要求：科護(hù)士長(zhǎng)：(1)按照護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作。每周組織全科查房2次。③治療原則。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(一)對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：門診醫(yī)師：(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度。(二)二級(jí)管理部門職責(zé)：負(fù)責(zé)各分管領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助院長(zhǎng)做 好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、督導(dǎo)等工作。(5)每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問(wèn)題。(6)對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。分管院長(zhǎng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查、突擊性檢查及夜查房，督促質(zhì)量管理工作。（二）重點(diǎn)對(duì)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。（二）不斷充實(shí)加強(qiáng)病案管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和醫(yī)療事故預(yù)防與處理委員會(huì)。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系（一）分級(jí)管理及考核職能部門定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核，各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。(2)審核護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實(shí)施情況。(2)制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項(xiàng)管理制度。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，提出整改措施。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。(2)新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。(3)對(duì)新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(2)對(duì)不合理用藥或配伍禁忌的及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。(2)第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議專科就診。②用藥后注意觀察療效。重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。二、目標(biāo)逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。第四篇：2012年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案2018年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案云峰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案一、目的: 通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃虼_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平，不斷發(fā)展。醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，堅(jiān)決整改。一、基本概念（一）醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。3）本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。，為病人提高安全高效的服務(wù)。（三）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)考核根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)匯總臨床科室及相關(guān)部門完成情況，按年考核，總指標(biāo)完成率每下降1%，將責(zé)令科室整改。：每月按甲級(jí)病歷平均分計(jì)算，得分前三名者給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金按當(dāng)月罰款金額酌情核算。（2）提高病歷質(zhì)量，及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確書寫，按時(shí)歸檔，妥善保存。④自查結(jié)果：各科室能自查出的存在問(wèn)題提出整改措施，并立即實(shí)施，并對(duì)醫(yī)務(wù)科上月檢查提出的整改措施落實(shí)情況及成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評(píng)價(jià)質(zhì)量的主要內(nèi)容。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度：(一)由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對(duì)各醫(yī)療科室進(jìn)行考評(píng)，并將每月考評(píng)結(jié)果以《通報(bào)》形式下發(fā)各科室。(3)特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。(二)病房醫(yī)療： 24小時(shí)內(nèi)完成：(1)病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。(2)對(duì)患者的用藥必須每日觀察2次。(4)檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。③治療原則。(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。(4)合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。定期完成各委員會(huì)的安排。審核醫(yī)院新藥的購(gòu)進(jìn)。(5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。(三)強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。（五）建立健全業(yè)務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案。三、健全質(zhì)量管理及考核體系（一）不斷充實(shí)加強(qiáng)院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系，一級(jí)組織為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)任主任，分管院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部、門診部及主要臨床、醫(yī)技科室主任組成。要把“三基三嚴(yán)”貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。其職責(zé)分述如下：(一)一級(jí)管理部門職責(zé)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：(1)教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。(7)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。(5)根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。(四)四級(jí)管理部門職責(zé)：結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。(9)第三次就