【正文】 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。這次護(hù)理不良事件分析會(huì)總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)，吸取了教訓(xùn)，增強(qiáng)了護(hù)士長們的護(hù)理安全防范意識(shí)，為確?；颊甙踩?，提高護(hù)理質(zhì)量打下了更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。建立高濃度電解質(zhì)標(biāo)識(shí) 對(duì)科室內(nèi)的10%氯化鉀及10%氯化鈉分別在藥盒上貼以醒目的高危藥物標(biāo)簽 并嚴(yán)禁將這兩種藥物放在同一抽屜內(nèi) 10%氯化鉀 10%%氯化鈉分開放置 避免護(hù)理人員取錯(cuò)。規(guī)范治療室環(huán)境，落實(shí)好治療室工作制度及管理措施。整改措施：科室應(yīng)高度重視對(duì)老年患者及其家屬的宣教，反復(fù)講解，提高患者的風(fēng)險(xiǎn)意 識(shí)。未認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑，導(dǎo)致患者服藥劑量錯(cuò)誤。交接時(shí)未檢查器械是否完好，清洗時(shí)發(fā)現(xiàn)器械損壞。對(duì)家屬告知不到位，導(dǎo)致患兒測量體溫時(shí)不慎將溫度計(jì)咬碎。安全意識(shí)淡薄，為患者調(diào)整的靜脈輸液滴速過快。護(hù) 理 部2015年12月第二篇：護(hù)理不良事件分析2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長在院小會(huì)議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會(huì)。五、防范與減少患者壓瘡發(fā)生對(duì)每1例入室患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 對(duì)帶入壓瘡，24小時(shí)內(nèi)予以上報(bào)護(hù)理部 同時(shí)盡早給予相應(yīng)的干預(yù)措施 對(duì)在院患者每天評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素 并根據(jù)皮膚狀況 及時(shí)采取相應(yīng)的皮膚護(hù)理措施。護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件的發(fā)生。低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對(duì)某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。五、不良事件預(yù)防措施嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)觀察。嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)管理。加強(qiáng)管道的護(hù)理 由于ICU患者病情危重 為實(shí)施監(jiān)護(hù)和：搶救治療 身上常需置入多種導(dǎo)管 一旦發(fā)生意外脫落 堵塞或其他情況都有可能給患者造成傷害 甚至死亡 故應(yīng)妥善固定。三、未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑 違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定 錯(cuò)抄或漏抄醫(yī)囑 有時(shí)憑借主觀印象 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對(duì)患者造成影響 搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。整改措施：感控科強(qiáng)化對(duì)護(hù)理人員感控知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)，并重視培訓(xùn)效果。整改措施：科室及時(shí)組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)分級(jí)護(hù)理制度，針對(duì)不同護(hù)理級(jí)別的患者要 將護(hù)理措施落實(shí)到位，護(hù)士長與質(zhì)控護(hù)士強(qiáng)化監(jiān)督檢查。整改措施：科室組織召開護(hù)理人員會(huì)議，分析其發(fā)生原因，強(qiáng)調(diào)護(hù)理治療的重要性和必 要性。未認(rèn)真查對(duì)化驗(yàn)單及醫(yī)囑執(zhí)行情況，導(dǎo)致患者少采一管血。未及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性約束措施，導(dǎo)致患者自行將胃管拔出。七、醫(yī)護(hù)安全事件（1起）護(hù)士為患者進(jìn)行靜脈留置針穿刺時(shí)，手指被針芯刺傷。第三篇：護(hù)理安全不良事件ICU護(hù)理不良事件分析及安全管理方法不良事件分析：一、人員因素 ICU收治的大多為危重 昏迷 無自主活動(dòng)力 重大手術(shù)后以及嚴(yán)重多發(fā)傷等患者 身上攜帶多種管道，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí) 使用傳統(tǒng)的核對(duì)制度 有時(shí)無法確認(rèn)患者身份 而延誤患者的診療與護(hù)理 存在很大的安全隱患 ~3，目前我國很多醫(yī)院ICU都存在護(hù)士缺編現(xiàn)象 而且有一部分護(hù)士在從事非護(hù)理工作 且ICU護(hù)士工作壓力大 任務(wù)重 年輕 輪轉(zhuǎn)護(hù)士多 加上護(hù)士缺編 是造成護(hù)理不良事件的客觀因素之一，低年資護(hù)士是發(fā)生護(hù)理不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群 且5年內(nèi)的合同制護(hù)理人員占相當(dāng)比例，二、未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 如不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度 表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房 觀察病情不仔