xxx醫(yī)院各種傳染病職業(yè)暴露后應急預案(專業(yè)版)
【正文】 隨訪與咨詢登記與上報機構對暴露情況進行登記按要求匯總上報醫(yī)務人員職業(yè)暴露后個人登記表一、基本情況姓 名性 別年 齡職 業(yè)科 室發(fā)生時間發(fā)生地點暴露時從事何種防治活動二、暴露方式（一）接觸暴露皮膚 無破損 □ 有破損 □黏膜 □接觸部位接觸面積Cm2污染物來源（1）血液 □（2）何種體液（3）其他： （二）針刺或銳器割傷何種器械（1）空心針 □（2）實心針 □（3）其他器械：損傷程度、危險度表皮擦傷、針刺 低危 □傷口較深、器皿上可見血液 高危 □污染物來源（1）血液 □ （2）含血體液：（3）其他：（三）其他方式致傷方式抓傷 □ 咬傷 □ 其他破損、出血 有□ 無□三、暴露源嚴重程度（一）實驗室標本血液 □何種體液：其他：病毒含量；滴度低 滴度高其他情況（二）來源于患者患者ID性別年齡確診時間患者病情無癥狀HIV感染者 □有癥狀，但不同于艾滋病 □艾滋病期 □病毒載量CD4細胞計數(shù)備注：四、暴露后緊急處理（一）皮膚清水沖洗□是否用肥皂 是□ 否□是否擠出損傷處血液：是□ 否□消毒藥物沖洗時間： 分鐘（二）黏膜生理鹽水 □清水 □其他液體：沖洗時間： 分鐘備注：五、評估（一）暴露級別（1）I級暴露 □（2）2級暴露 □（3）3級暴露 □（二）暴露源頭嚴重程度（1）輕度 □（2）重度 □（3）不明 □評估人：六、暴露后預防性治療方案是否需要預防性用藥 是□ 否□用何種藥物及用量（1）（2）（3）開始用藥時間停止用藥時間因毒副作用、修改治療方案副作用肝功能檢查腎功能檢查七、癥狀暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性感染癥狀是□ 否□何種癥狀持續(xù)時間備注：八、血清學檢查（含HIV、HBV與HCV）項 目日 期結 果項 目日 期結 果暴露后即刻4周后8周后12周后6個月12個月備注：九、結論暴露后未感染HIV □暴露后感染HIV □備注：HBV與HCV感染情況填 表 人_____________________ 聯(lián)系電話（手機）___________________填表時間_____________
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