【正文】 115:462474.? 隨后 (4872小時 )根據(jù)微生物學(xué)檢查等結(jié)果 調(diào)整使用更有針對性的抗生素 (改藥、 減劑量等） 一、降階梯治療策略哪些患者應(yīng)接受早期積極的抗生素治療？哪些患者應(yīng)接受早期積極的抗生素治療？降階梯策略適用的對象降階梯策略適用的對象嚴(yán)重感染的危重病患者嚴(yán)重感染的危重病患者? 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP)? 嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎? 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP)? 嚴(yán)重全身性感染嚴(yán)重全身性感染? 菌血癥菌血癥? 腦膜炎腦膜炎降階梯治療的步驟降階梯治療的步驟? 第一階段第一階段 應(yīng)用應(yīng)用 最廣譜的抗生素最廣譜的抗生素 治療以改善預(yù)后治療以改善預(yù)后? 第二階段 注重降階梯以減少耐藥性， 并優(yōu)化成本效益比二、抗生素干預(yù)策略二、抗生素干預(yù)策略? 抗生素干預(yù)：抗生素干預(yù)： 針對細(xì)菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐藥針對細(xì)菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇應(yīng)用抗生素的臨床用藥方案。熱病。所致泌尿系感染。內(nèi) 酰 胺 酶 抑制 劑 、氟 喹諾酮類 、第二、三代 頭孢 菌素 類 、社區(qū)獲得的復(fù)雜腹腔感染治療指南（社區(qū)獲得的復(fù)雜腹腔感染治療指南（ cIAI）（）（ 2023版）版）方方 案案 輕中度感染輕中度感染 重度感染重度感染 單藥單藥β內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 /及酶抑制劑及酶抑制劑 哌拉西林哌拉西林 /他唑巴坦他唑巴坦復(fù)合制劑復(fù)合制劑 替卡西林替卡西林 /克拉維酸克拉維酸 喹諾酮類喹諾酮類 莫西沙星莫西沙星四環(huán)素類四環(huán)素類 替加環(huán)素替加環(huán)素碳青霉烯類碳青霉烯類 厄他培南厄他培南 依米配能依米配能 /西斯他汀西斯他汀 美羅培南美羅培南 ，多利培南，多利培南頭霉素類頭霉素類 頭孢西丁頭孢西丁 聯(lián)合方案聯(lián)合方案頭孢菌素為基礎(chǔ)頭孢菌素為基礎(chǔ) 頭孢唑啉頭孢唑啉 /頭孢呋辛頭孢呋辛 + 甲硝唑甲硝唑 頭孢他定頭孢他定 /頭孢吡肟頭孢吡肟 +甲硝唑甲硝唑喹諾酮類為基礎(chǔ)喹諾酮類為基礎(chǔ) 環(huán)丙或左氧環(huán)丙或左氧 +甲硝唑甲硝唑 環(huán)丙環(huán)丙 +甲硝唑甲硝唑單環(huán)酰胺類為基礎(chǔ)單環(huán)酰胺類為基礎(chǔ) 安曲南安曲南 +甲硝唑甲硝唑 針對各種病原體抗感染治療方案針對各種病原體抗感染治療方案 病原體病原體 優(yōu)選優(yōu)選 替代替代肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素敏感 青霉素，阿莫西林青霉素，阿莫西林 大環(huán)內(nèi)酯類，頭孢菌素（口服或腸胃外）大環(huán)內(nèi)酯類，頭孢菌素（口服或腸胃外） 克林霉素，氟喹諾酮類克林霉素，氟喹諾酮類青霉素耐藥青霉素耐藥 基于藥敏結(jié)果選擇基于藥敏結(jié)果選擇 萬古霉素，利奈唑胺萬古霉素，利奈唑胺 頭孢四代，氟喹諾酮頭孢四代，氟喹諾酮流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌不產(chǎn)酶不產(chǎn)酶 阿莫西林阿莫西林 氟喹諾酮，強(qiáng)力霉素，阿奇霉素氟喹諾酮，強(qiáng)力霉素，阿奇霉素產(chǎn)酶產(chǎn)酶 二三代頭孢菌素二三代頭孢菌素 氟喹諾酮，強(qiáng)力霉素，阿奇霉素氟喹諾酮，強(qiáng)力霉素，阿奇霉素肺炎支原體肺炎支原體 大環(huán)內(nèi)酯類，大環(huán)內(nèi)酯類， 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 肺炎衣原體肺炎衣原體 四環(huán)素四環(huán)素軍團(tuán)菌屬軍團(tuán)菌屬 氟喹諾酮，阿奇霉素氟喹諾酮，阿奇霉素 強(qiáng)力霉素強(qiáng)力霉素腸桿菌科腸桿菌科 三代頭孢，碳青霉烯類三代頭孢，碳青霉烯類 β內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 / β內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶酶 抑制抑制 劑劑 氟氟 喹諾酮類喹諾酮類針對陽性球菌感染指南推薦意見針對陽性球菌感染指南推薦意見? 萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。包括多重耐藥性。（防突變濃度的概念， MPC））? 優(yōu)化抗生素使用劑量的有效方法：優(yōu)化抗生素使用劑量的有效方法： 碳青霉烯類碳青霉烯類 （室溫下維持穩(wěn)定的時間有限）可分（室溫下維持穩(wěn)定的時間有限）可分 4次輸注次輸注，每次持續(xù)，每次持續(xù) 6小時，從而達(dá)到小時，從而達(dá)到 24小時持續(xù)輸注。 51(6):198794. 72起始未充分治療顯著增加患者起始未充分治療顯著增加患者 21天死亡率天死亡率患者21天死亡率P起始未充分治療患者的 21天死亡率是起始充分治療患者的 3倍以上Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2023。? 抗生素充分使用的問題：抗生素充分使用的問題： 因為細(xì)菌耐藥、抗生素劑量因為細(xì)菌耐藥、抗生素劑量不足等因素導(dǎo)致起始階段未充分治療，因此大大增加感染不足等因素導(dǎo)致起始階段未充分治療，因此大大增加感染的死亡率。三藥聯(lián)合方案有： 含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素或亞胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等。內(nèi)酰胺類 +大環(huán)內(nèi)酯 ICU住院患者 223。 抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶） 或或196?？咕幬锱R床應(yīng)用原則。? 抗生素干預(yù)藥物選擇：抗生素干預(yù)藥物選擇：? 廣譜抗菌活性，能覆蓋院內(nèi)感染常見細(xì)菌廣譜抗菌活性，能覆蓋院內(nèi)感染常見細(xì)菌? 對主要（被干預(yù)）耐藥細(xì)菌有效：如產(chǎn)對主要（被干預(yù)）耐藥細(xì)菌有效：如產(chǎn) ESBLs菌、菌、 VRE等等? 不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌（結(jié)構(gòu)、抗菌機(jī)制、耐藥誘導(dǎo)性等差異）不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌（結(jié)構(gòu)、抗菌機(jī)制、耐藥誘導(dǎo)性等差異）? 已證實的治療各種感染臨床療效和安全性已證實的治療各種感染臨床療效和安全性? 臨床干預(yù)有效的依據(jù)臨床干預(yù)有效的依據(jù)? 可選擇藥物：不同目的藥物選用不同可選擇藥物：不同目的藥物選用不同抗生素干預(yù)策略的目的：抗生素干預(yù)策略的目的： 有效降低有效降低 ESBLs發(fā)生率發(fā)生率? 與三代頭孢菌素與三代頭孢菌素 (特別是頭孢他啶特別是頭孢他啶 )近似或更廣的抗菌譜近似或更廣的抗菌譜? 對產(chǎn)對產(chǎn) ESBL細(xì)菌有效細(xì)菌有效? 藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與三代頭孢菌素的差異藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與三代頭孢菌素的差異? 已證實的治療各種感染臨床療效和安全性已證實的治療各種感染臨床療效和安全性? 已證實的臨床干預(yù)有效數(shù)據(jù)已證實