【正文】 ? 各種知情同意書 ， 無患者或其被授權(quán)人的簽字 ， 無旁證記錄表明患者或其被授權(quán)人拒簽的 ， 無記錄表明因患方原因未簽的 ， 等同于未完成 ， 扣 10分 。 ? 內(nèi)容要客觀、真實、重點突出、記錄應當規(guī)范、準確、完整、及時充分、體現(xiàn)病歷的客觀性、科學性和法律性。太簡單酌情者 扣 12分 ? 新發(fā)的陽性體征必須有處理記錄，缺一扣 2分，可累計扣分 ? 缺搶救記錄一次或不及時，超扣 10分并可累計 ? 疑難、危重病例討論記錄及時規(guī)范，不符合扣 12分，手術(shù)難度大、 多科的 、新進展手術(shù)未討論記錄 超扣 5分 ? 病理報告無記錄 扣 1分，無報告應說明原因，有記錄無分析者 扣 ? 他科會診無記錄 扣 ，會診單不規(guī)范 扣1分 未及時完成急會診一次 扣 5分 普通會診一次 扣 ? 階段小結(jié) 30天一次 缺扣 ? 缺 48小時內(nèi)主刀醫(yī)師（外院專家主刀例外）查房 扣 1分 ? 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，無執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字一處扣 2分，重要部位扣 510分，可累計超扣 提示 ： ? 病程記錄及時，有具體內(nèi)容 ? 疑難病人討論要一式二份，一份交醫(yī)務科，一份在病歷備查 ? 病理報告及重要檢查應及時記錄 ? 惡性腫瘤病人術(shù)后是否需要化療，放療均應有記錄（包括化療方案） ? 記錄要規(guī)范不能寫“繼觀”、“ Ca”等。 ? 超扣處的要求理由明確 、 充分 ， 如理由不夠充分的但確又沒有按醫(yī)療規(guī)章做好的 ， 可酌情扣 2～ 5分以減少爭議 。入院不足 24h死亡的，可寫 24h內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄），但首次病程錄、搶救記錄、死亡討論記錄仍需書寫；參照標準的要求酌情評分。住院病歷質(zhì)量評估與標準 寧波市第一醫(yī)院 病歷的重要性 ? 為醫(yī)療、科研、教學提供信息資料。 2. 入院不足 24h出院的，可寫 24h內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院記錄），但首次病程錄仍需書寫。 法規(guī) 、 醫(yī)療規(guī)范明確規(guī)定要求的沒做到的堅決扣分不能姑息 。 ? 新的陽性體征發(fā)現(xiàn)須有處理記錄 ? 搶救記錄要醒目（有標題） ? 一定要有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名 （四）診療知情同意書 19分 ? 浙江省病歷書寫規(guī)范自 2023年 3月公布后把診療知情同意書納入了病歷書寫中一個重要部分，強調(diào)“ 告知 ”兩字 ? 把原來的手術(shù)同意書擴大到入院告知、有創(chuàng)診療、輸血同意書、麻醉同意書、術(shù)后告知、內(nèi)置物告知等 要求： ? 非手術(shù)病人 72小時內(nèi)知情同意書記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范 ? 特殊檢查（胸、腹、骨等穿刺檢查）及特殊治療（輸血、化療等）記錄符合規(guī)范（ 適應證、并發(fā)癥及風險、防范措施詳細 ） ? 由于診斷未明，手術(shù)方案未定，基礎疾病未控制等原因使手術(shù)準備時間超過 5天，須有知情談話。 病歷書寫要求 ? 文字工整、字跡清楚、表達正確、語句通順、標點正確。 重大 、疑難 、 多科合作 、 新開展手術(shù)術(shù)前談話必須主刀親自談并有本人簽字；手術(shù)記錄主刀必須本人審核親筆簽字 。 多次有創(chuàng)等操作的 ， 原則上做一次談一次 （ 有記錄有簽字特別說明患者同意做多次的除外 ） 。 ? 各種知情同意書、告知書均應有患方親筆簽名，要做到醫(yī)患互認。 45天記一次 ? 術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準備門診完成且由主刀接診、入院 24h內(nèi)手術(shù)的可不要求）疑難、危重病人討論記錄詳細（ 2分）（診斷不明、治療效果不好） ? 術(shù)前小結(jié)完整，手術(shù)難度大的病人應有術(shù)前討論記錄（ 1分） （破壞性手術(shù)、高齡患者、第一次開展的手術(shù)、二進宮手術(shù)等） ? 術(shù)后 48小時內(nèi)主刀醫(yī)生必須查房一次（ 1分）