【正文】 職業(yè)接觸主要是指：染料、橡膠、電纜、煉焦、煤氣、焦抽、瀝青等作業(yè)接觸 （ 3）微量元素 :鎳、鉻、砷、鐵 (氧化鐵 ) ①鎳及其化合物 :現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)一般不溶性鎳化物，如羰基鎳、硫化鎳、碳酸鎳、氧化鎳以及微小的鎳塵具有致癌性；而易溶于水的氯化鎳、硫酸鎳、硫酸銨鎳等則不致癌。對(duì)職業(yè)性致癌物 ,是否存在閾值尚有爭(zhēng)論 ? ? 職業(yè)性腫瘤往往有比較固定的好發(fā)部位或范圍 ,多在致癌因素作用最強(qiáng)烈、最經(jīng)常接觸的部位發(fā)生。急性，發(fā)病在 3個(gè)月以內(nèi)，伴發(fā)熱、發(fā)冷、頭暈、全身關(guān)節(jié)劇痛等中毒癥狀。其他類型患者應(yīng)待癥狀消失，分泌物或排泄物培養(yǎng)連續(xù) 3次陰性 (每 3天 1次 )后，方可出院。常因皮膚直接接觸帶有炭疽桿菌的牛、馬、羊、駱駝等病畜、死牲畜及其皮毛而感染，也可因?yàn)槲牒烤覘U菌芽胞的粉塵或食用了染菌的肉類而得病。發(fā)病工齡多在 15 20年。吞噬后大部分由粘液纖毛系統(tǒng)排 出 ,部分經(jīng)由淋巴系統(tǒng)清除 ,有部分滯留于肺內(nèi) ,還有部分直而硬的纖維可穿 過(guò)肺組織到達(dá)胸膜 ,損傷肺細(xì)胞和胸膜間皮細(xì)胞 ? 影響石棉危害的主要因素包括 : ? ①石棉種類 :閃石類石棉 (青石棉 )致病作用明顯強(qiáng)于蛇紋石類石棉 (溫石棉 ) ? ②石棉纖維長(zhǎng)度和直徑 ? ③石棉纖維塵濃度 ? ④接觸石棉時(shí)間 ? ⑤接觸者個(gè)體差異等 ? （ 3）石棉肺的病癥表現(xiàn) ? ①癥狀和體征 ? 主要癥狀是咳嗽和呼吸困難。圓形小陰影最早出現(xiàn)的部位是右中肺區(qū) ,其次為左中、右下肺區(qū) 。非典型煤硅結(jié)節(jié)無(wú)膠原纖維核心 ,膠原纖維束排列不規(guī)則并較為松散 ,塵細(xì)胞分散于纖維束之間 ? ④彌漫性纖維化：在肺泡間隔、小葉間隔、小血管和細(xì)支氣管周圍和胸膜下 ,出現(xiàn)程度不等的間質(zhì)細(xì)胞和纖維增生 ,并有煤塵和塵細(xì)胞沉著 ,間質(zhì)增寬變厚 ,晚期形成粗細(xì)不等的條索和彌漫性纖維網(wǎng)架 ,肺間質(zhì)纖維增生 ? ⑤大塊纖維化：（進(jìn)行性塊狀纖維化） ,是煤工塵肺的晚期表現(xiàn)。含塵細(xì)胞的死亡是硅肺發(fā)病的首要條件 ? 塵細(xì)胞死亡時(shí)釋放出塵粒和細(xì)胞內(nèi)酶和細(xì)胞因子。大部分塵細(xì)胞通過(guò)自身阿米巴樣運(yùn)動(dòng)及肺泡的舒張轉(zhuǎn)移至纖毛上皮表面 ,再通過(guò)纖毛運(yùn)動(dòng)而清除。 3．粉塵的溶解度 具有化學(xué)毒性的粉塵 (如鉛、錳及其化合物等 )，隨溶解度的增加，對(duì)人體的危害增強(qiáng)，無(wú)毒粉塵則相反，隨溶解度的增加，對(duì)人體的危害減弱。一般含結(jié)晶型游離二氧化硅的成分越高，引起肺組織的纖維化病變就越嚴(yán)重。目前引起勞動(dòng)者急性職業(yè)中毒的主要化學(xué)毒物為苯、硫化氫和一氧化碳等。當(dāng)工業(yè)毒物的化學(xué)結(jié)構(gòu)確定后，濃度和作用時(shí)間就成為影響職業(yè)中毒的主要因素，濃度愈高，毒作用的持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，發(fā)生職業(yè)中毒的可能性就愈大 4．毒物的聯(lián)合作用 生產(chǎn)環(huán)境中常有數(shù)種毒物同時(shí)存在而作用于人體，此即毒物的聯(lián)合作用，它可表現(xiàn)為相對(duì)作用、增強(qiáng)作用或拮抗作用。在體內(nèi)不易分解的氣體或易揮發(fā)的毒物可經(jīng)肺排出，如一氧化碳、苯、汽油等。經(jīng)皮服吸收的毒物又具有一定水溶性，便可較快被血液轉(zhuǎn)運(yùn)，故經(jīng)皮膚吸收則更快。常見氯、氨、氮氧化物、光氣、氟化氫、二氧化硫和三氧化硫等 ? （ 2）窒息性氣體 ? ①單純性窒息性氣體：某些氣體在一般情況下不被看作有毒性，但當(dāng)其取代空氣中的氧，并使氧減少到機(jī)體不能耐受的水平時(shí)，就能引起傷害，甚至致死。m的固體微粒 。 (6)夾雜物：如乙炔氣中夾雜的砷化氫、磷化氫，工業(yè)甲苯中夾雜的苯。在不飽和的碳?xì)浠衔镏?，不飽和程度越大，其毒性也越大，如乙?乙烯 乙烷。常見的麻醉性毒物有苯、汽油、丙酮、氯仿 ? （ 4）溶血性毒物 ? 毒物進(jìn)入機(jī)體后，隨血液循環(huán)分布至全身，與紅細(xì)胞結(jié)合，破壞細(xì)胞膜或形成赫恩茲小體，導(dǎo)致溶血，可造成對(duì)腎臟的損害。 影響毒物在體內(nèi)分布的因素有 : ①毒物的理化特性，包括相對(duì)分子質(zhì)量與極性等。二氧化硫、臭氧等對(duì)呼吸道粘膜產(chǎn)生剌激作用 ? ? （ 1）對(duì)酶的抑制作用： 進(jìn)入體內(nèi)的某些化學(xué)物或其代謝物，對(duì)酶活性的抑制作用是常見的主要中毒機(jī)制之一 ? 抑制方式有 :①與酶分子中的金屬或活性基團(tuán)反應(yīng)，如一氧化碳和氧化物都能與細(xì)胞色素氧化酶中的鐵離子結(jié)合，使酶的氧化還原功能受到影響，阻斷了需氧代謝，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)窒息，對(duì)機(jī)體呈致死作用 ? ②與酶的激動(dòng)劑結(jié)合，如進(jìn)入體內(nèi)的氟能與鎂離子形成復(fù)合物，使一些需要鎂激活的 ATP酶和烯醇酶受到抑制，影響糖原合成與分解，致使糖代謝障礙 ? ③與輔酶的作用，例如鉛中毒時(shí)，體內(nèi)煙酸的消耗增加，使輔酶 I和 II生成減少，從而抑制了脫氫酶的作用，導(dǎo)致三羧酸循環(huán)被阻 ? （ 2）致癌： 自由基與脂質(zhì)過(guò)氧化可能是許多化學(xué)物引起生物膜受損或細(xì)胞壞死的原因，也是致癌的機(jī)制之一 ? （ 3）改變生物大分子的結(jié)構(gòu)和生物學(xué)功能： 化學(xué)物或其活性代謝物可與機(jī)體的重要生物大分子 (核酸、蛋白質(zhì)、酶、脂類 )進(jìn)行共價(jià)結(jié)合，從而改變生物大分子的結(jié)構(gòu)和生物學(xué)功能，引起一系列生理病理改變 ? （ 4）引起生理活動(dòng)異常： Ca2+是體液的重要組成成分，作為第二信使調(diào)節(jié)細(xì)胞的功能。如血清 ?一抗胰蛋白酶缺陷者，對(duì)刺激性氣體的作用特別敏感， 6一磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏癥對(duì)一氧化碳、臭氧的敏感性增高，谷胱甘肽還原酶缺乏癥對(duì)鉛和臭氧等皆顯示敏感性升高。近年來(lái)，苯中毒在急、慢性中毒中均居前列。而高濃度粉塵 作業(yè)可能在短時(shí)間內(nèi)即造成明顯的病損。 5．粉塵的荷電性 物質(zhì)在粉碎過(guò)程中，因互相摩擦而帶上電荷，粉塵也可在空氣中吸附帶電離子而帶電。沉著于皮膚的粉塵可堵塞皮脂腺，易于繼發(fā)感染而引起毛囊炎、膿皮病等 ：吸人鉛、．錳、砷等毒物粉塵，可引起全身中毒 (4)變態(tài)反應(yīng)：對(duì)苯二胺、棉、麻等粉塵可引起支氣管哮喘、濕疹等。新生巨噬細(xì)胞也會(huì)發(fā)生死亡和釋放塵粒與細(xì)胞因子的過(guò)程 ,如此循環(huán)往復(fù) ,最后造成硅結(jié)節(jié)的形成和肺彌漫性纖維化 3．硅（矽）肺的防治 （ 1）藥物治療：臨床試用的藥物有克矽平、檸檬酸鋁、山梨醇鋁、磷酸喹哌、漢防己甲素等，但尚無(wú)明顯療效。有時(shí)在團(tuán)塊病灶中見到空洞形成 ,洞內(nèi)積儲(chǔ)墨汁樣物質(zhì) ,周圍可見明顯代償性肺氣腫 ? ⑥其他：胸膜呈輕至中等度增厚 ,在臟層胸膜下 ,特別是與小葉間隔相連處有數(shù)量不等的煤塵、煤斑、煤硅肺結(jié)節(jié)等。粉塵中游離二氧化硅含量介于 10%25%的 ,粉塵濃度必須控制在 6mg/m3以下。石棉肺晚期并發(fā)肺心病時(shí)可出現(xiàn)唇、指發(fā)紺 ? ②肺功能 ：石棉肺患者由于肺間質(zhì)彌漫性纖維化 ,嚴(yán)重?fù)p害肺功能。塵斑由大量含塵巨噬細(xì)胞及少數(shù)單核細(xì)胞構(gòu)成，間有少許膠原纖維 ,分布在肺泡腔、肺泡間隔、呼吸性細(xì)支氣管和血管周圍 ? 后期逐漸增大呈結(jié)節(jié)狀 ,一般為 2 5mm左右 ,其中粉塵較少 ,膠原纖維成分較多。 少數(shù)病例無(wú)水泡而呈大片水腫 ， 繼之大塊壞死 ， 稱為亞性水腫型 ， 伴有毒血癥癥狀 (2)肺炭疽：由于炭疽桿菌經(jīng)呼吸道感染引起。因其有明顯的職業(yè)特點(diǎn)和傳染性，故稱職業(yè)性傳染病?？衫谜糁蠓ㄏ净蚧瘜W(xué)消毒。一般認(rèn)為二環(huán)和三環(huán)的芳烴是不致癌的 PAH苯環(huán)上的碳原子如被氫化，則致癌性減輕或消失。認(rèn)識(shí)到溶于酸而不溶于水的鉻酸鹽 (鉻酸鈣 )是最危險(xiǎn)的致癌物。隨食物進(jìn)入人體的 PAH，有的認(rèn)為也可引起胃癌發(fā)生 （ 2）芳香胺 見于 1895年生產(chǎn)品紅染料工人患職業(yè)性膀胱癌的 3例報(bào)告。目前我國(guó)應(yīng)用地鼠腎細(xì)胞培養(yǎng)的滅活疫苗，成人初次注射 2m1，7～ 10 天后再注射 3m1，其免疫力可維持 1 年，以后每年加種 1 次即可 第四節(jié) 職業(yè)性致癌因素 國(guó)際癌癥研究中心 (IARC)的數(shù)據(jù)表明 , 2023年世界惡性腫瘤新發(fā)病例為 ,惡性腫瘤死亡病例 621萬(wàn)例 ,根據(jù)目前癌癥的發(fā)病趨勢(shì) , 2023年全世界癌癥發(fā)病率將增加 50%。潛伏期為 2～ 4周 布病臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀多不典型，且多緩慢起病 (占 90％以上 )。皮膚炭疽，成人劑量為 240萬(wàn) u／日一 480萬(wàn) u／日，分 3次～ 4次肌注或靜脈滴注， 7天～ 10天為 l療程。一般電焊工工齡在五年以上的每隔三年攝胸片一次。病理表現(xiàn) 為塵斑型和結(jié)節(jié)型 ,偶見大塊纖維化形成 ,肺內(nèi)可見含鐵小體 ? 患者表現(xiàn)多為以氣短為主的呼吸系統(tǒng)自覺癥狀 ,其次主要有胸痛、氣急、 咳嗽、咳痰和慢性鼻炎等表現(xiàn)。礦井內(nèi)各個(gè)產(chǎn)塵點(diǎn)在采取了其他防塵措施后 ,仍會(huì)有一定量的粉塵進(jìn)入礦井空氣中 , 絕大部分是小于 10μm的微細(xì)粉塵 ,如果不及時(shí)通風(fēng)稀釋與排出 ,將由于粉塵的不斷積累而造成礦井內(nèi)空氣嚴(yán)重污染 ,危害礦工的身心 健康 ④個(gè)體防護(hù)：防塵用具主要包括 :防塵面罩、防塵帽、防塵呼吸器、防塵口罩等 （三）其他塵肺病的危害及防治 石棉有纖維和非纖維兩類。隨著肺組織纖維化程度加重 ,有效呼吸面積減少 ,通氣 /血流比例失調(diào)，呼吸困難也逐漸加重 ? ⑤咯血：較為少見 , 由于上呼吸道長(zhǎng)期慢性炎癥引起粘膜血管損傷 ,咳痰中帶少量血絲 。另一種是小葉中心性肺氣腫 ,在煤斑的中心或煤塵灶的周邊 ,有擴(kuò)張的氣腔 ,居小葉中心 ,稱為小葉中心性肺氣腫。不滿 18歲以及有下列疾病不得從事接觸粉塵作業(yè) ? ①活動(dòng)性結(jié)核?、趪?yán)重的慢性呼吸道疾?、蹏?yán)重影響肺功能的胸部疾?、車?yán)重的心血管疾病 ? （ 2）定期體檢 ? 重度接觸者 1 2年檢查一次 ,輕度接觸者 2 3年檢查一次 ,接觸更輕者 3 5年檢查一次，已經(jīng)脫離粉塵作業(yè)的工人 ,也應(yīng)根據(jù)接觸粉塵的性質(zhì)和濃度繼續(xù)隨訪。氣道平滑肌收縮使氣道截面積縮小 ,減少含塵氣流的進(jìn)入 ,增大粉塵截留 ,通過(guò)咳嗽和噴嚏反應(yīng)，排除粉塵 被人體吸入的粉塵 ,在沒(méi)有阻力的情況下 ,會(huì)經(jīng)氣管、主支氣管、細(xì)支氣 管后 ,進(jìn)入氣體交換區(qū)域的呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡 ,并在進(jìn)入的過(guò)程中產(chǎn)生毒作用 ,影響氣體交換功能。當(dāng)然，粉塵的比重、形狀也有密切關(guān)系，同時(shí)，也與生產(chǎn)環(huán)境的氣流速度、方向及空氣溫度有關(guān)，在空氣流動(dòng)的環(huán)境中，粉塵直徑在 10 μ m以上的塵粒，很快會(huì)沉降下來(lái)，而直徑在 1 μ m左右的塵粒，可長(zhǎng)期不降落 （ 2）粉塵的分散度與粉塵在呼吸道中的阻留部位有密切關(guān)系 。 ?中小企業(yè)和個(gè)體作坊的職業(yè)中毒呈上升趨勢(shì) 。 ?北京天曄公司農(nóng)民工苯中毒案 ?2023年 3月，北京天曄公司在豐臺(tái)區(qū)長(zhǎng)辛店鎮(zhèn)辛莊村的加工車間發(fā)生了苯中毒事件，有兩人因職業(yè)性慢性重度苯中毒死亡，有 13人診斷為慢性苯中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥兼有脂溶性和水溶性，因而可經(jīng)皮膚吸收 (2)毒物的顆粒大小可影響它對(duì)人的毒作用，進(jìn)入呼吸道的深度和吸收速度。但當(dāng)饑餓時(shí)，脂肪迅速轉(zhuǎn)移，使毒物在血液中的濃度急劇上升，成為潛在危害 ? (3)骨髓：它是氟及鉛、鎘等金屬的主要儲(chǔ)存庫(kù)。由于肺泡總面積很大 (50m2～ 100m2)，空氣相對(duì)在肺泡內(nèi)流速慢，毒物接觸時(shí)間長(zhǎng)，肺泡壁薄而血流豐富，所以肺泡對(duì)毒物的吸收極為迅速。內(nèi)吸磷的硫聯(lián)異構(gòu) 體 硫離異構(gòu)體。對(duì)液態(tài)物質(zhì)加熱、攪拌、通氣及超聲處理時(shí)可加速揮發(fā)。凡是沸點(diǎn)低、蒸氣壓大的液體都易產(chǎn)生蒸氣。內(nèi)吸磷 甲基內(nèi)吸磷 。甲苯二異氰酸酯、對(duì)苯二胺可引起支氣管哮喘 ? (3)血液系統(tǒng)： 苯、苯的氨基和硝基化合物、苯胺、亞硝酸鈉、一氧化碳、砷化氫、苯醌等 ? （ 4）循環(huán)系統(tǒng)： 銻、砷、磷、有機(jī)磷農(nóng)藥及多種有機(jī)溶劑 ? （ 5）肝臟： 黃磷、銻、砷、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、苯胺、三硝基甲苯 ? （ 6）腎臟： 四氯化碳、砷化氫、有機(jī)汞、砷、乙二醇 ? 四、工業(yè)毒物進(jìn)入人體的途徑 1．呼吸道 呼吸道是氣體進(jìn)出肺的通道，可分為兩部分 : 鼻、咽、喉、氣管、支氣管、各級(jí)小支氣管直至終末細(xì)支氣管，為通氣部分 呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊及肺泡，為換氣部分，具有與血液進(jìn)行氣體 交換的功能 整個(gè)呼吸道都能吸收毒物。靶器官中該毒物濃度維持在較低水平，具有一定的保護(hù)作用。苯、四乙基鉛、二硫化碳等脂溶性毒物，易滲透至富有類脂質(zhì)的中樞神經(jīng)組織而引起損害。經(jīng)整頓， 406家作坊被取締， 12名作坊老板被判有期徒刑。近年來(lái)在部分沿海地區(qū)相繼出現(xiàn)了正己烷中毒、三氯甲烷中毒、二氯乙烷中毒等過(guò)去未曾出現(xiàn)或很少發(fā)生的嚴(yán)重職業(yè)中毒和死亡病例。粉塵顆粒越小，在空氣中沉降速度愈慢，懸浮時(shí)間愈長(zhǎng)，被人體吸入的機(jī)會(huì)愈多。 是某些粉塵特有的 , 一旦遇到明火、電火花和放電時(shí) ,會(huì)發(fā)生爆炸 ,導(dǎo)致重大人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失 三、生產(chǎn)性粉塵在人體內(nèi)的代謝過(guò)程 1．鼻腔、咽、氣管、支氣管的阻留作用 大量粉塵粒子隨氣流吸入時(shí)通過(guò)撞擊、重力沉積、靜電沉積、截留作用阻留于呼吸道表面 ,減少了粉塵進(jìn)入氣體交換區(qū)域的含量。抽出的空氣經(jīng)過(guò)除塵處理后排入大氣 ? （ 4）化學(xué)抑塵：采用濕潤(rùn)劑、粘結(jié)劑和凝聚劑等化學(xué)溶液 (抑塵劑 )對(duì)道路、建筑工地、散堆料場(chǎng)等處的松散表面進(jìn)行處治 ,