【正文】 ● 支持性文件 《電腦數(shù)據(jù)分析管理程序》 改進(jìn) ● 持續(xù)改進(jìn)的策劃 本院策劃和管理持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系所必要的過程。 （ 2）本院通過醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核的方法對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 測量和監(jiān)控 ● 患者滿意 本院編制《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》，由辦公室負(fù)責(zé)定期向患者進(jìn)行調(diào)查，監(jiān)控患者滿意和（或）不滿意的 6 信息，作為對質(zhì)量管理體系業(yè)績的一種測量。 （ 1） 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中控制的患者財(cái)產(chǎn)包括： ①患者的財(cái)物； ②患者擔(dān)保財(cái)產(chǎn)； ③患者的住院保證金等。 （ 1）采購文件應(yīng)包括表述擬采購產(chǎn)品的信息，適當(dāng)時(shí)還包括： ① 對下述各方面的批準(zhǔn)或資格鑒定的要求： ──產(chǎn)品； ──程序； ──過程； ──設(shè)備； ──人員。 在其不能評審時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)本科負(fù)責(zé)人或其它有關(guān)科室進(jìn)行評審，并給出評審結(jié)論。本院醫(yī)療服務(wù) 實(shí)現(xiàn)過程的策劃與本院的質(zhì)量管理體系的其他要求相一致，并以適于本院工作的方式形成文件。 （ 2） 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各科室在提供培訓(xùn)以滿足這些需求時(shí)應(yīng)考慮： ①專業(yè)技能的培訓(xùn)； ②質(zhì)量意識(shí)的培訓(xùn)； ③法律、法規(guī)及行 政規(guī)章制度的培訓(xùn)； ④國家 /行業(yè)以及上級(jí)主管機(jī)關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)； ⑤特殊崗位的培訓(xùn)； ⑥新管理方法、手段的培訓(xùn)； ⑦設(shè)備使用技能的培訓(xùn)。 ● 評審輸入 每年進(jìn)行管理評審時(shí)，由辦公室協(xié)助管理者代表組織、各科室書面提供管理評審材料作為管理評審輸入。本院的質(zhì)量目標(biāo)包括滿足醫(yī)療服務(wù)要求的內(nèi)容。 ⑥外來文件 包括來自上級(jí)有其它相關(guān)機(jī)構(gòu)文件以及適用的法律、法規(guī)等。 對上述過程的管理和控制要求在本手冊各相關(guān)章節(jié)中描述。 （ 3） 做好計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的維護(hù)保養(yǎng)工作，確保計(jì)算機(jī)的安全使用。 （ 4） 主班醫(yī)生負(fù)責(zé)認(rèn)真、全面讀片，作 出及時(shí)、正確的認(rèn)斷，出具肯定、否定或可疑性報(bào)告，遇有疑難病例，可請示上級(jí)醫(yī)生或全科討論后再出報(bào)告。 （ 3） 各級(jí)醫(yī)師均參加科內(nèi)查房，主治醫(yī)師在患者入院第二天進(jìn)行查房指導(dǎo)，如診斷不明，主任必須在三天內(nèi)查房指導(dǎo)。 ③ 協(xié)助各科科主任完成日常診療處理工作。 ? 負(fù)責(zé)本院護(hù)理系統(tǒng)各類公文收發(fā)、控制、催辦處理工作。 （ 2）審核質(zhì)量手冊和程序文件。院長主要職責(zé)與權(quán)限見本手冊 職責(zé)描述。 院長： ╳╳╳ 日期：二零零二年 ╳ 月 ╳日 引用文件、術(shù)語及縮寫 （電子文件編碼： YYFL006） （ 1）引用文件 ① ISO9000： 20xx 質(zhì)量管理體系－基礎(chǔ)知識(shí)和術(shù)語。 （ 3）縮寫 ① ISO9000：“ ISO9001： 20xx”的簡稱。 （ 4） 教育職工樹立全心全意為人民服務(wù)的思想和良好的醫(yī)德，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)和工作作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度。 ? 醫(yī)院辦公室（人事政工科）工作職責(zé) （ 1） 在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)綜合擬定工作計(jì)劃規(guī)劃，起草工作總結(jié)及院長交辦的其它文件。 ? 負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量記錄的總體控制。 ● 宣教科工作職責(zé) 在分管院長的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院健康教育工作。 （ 2） 麻醉者在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。 （ 2） 疑難病例可與其他醫(yī)生討論，必要時(shí)向臨訂醫(yī)生了解詳細(xì)病 史后再作出診斷。 3． 2 過程 在本體系中過程指醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)支持性服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的活動(dòng)。 本質(zhì)量手冊是醫(yī)院全部文件的一部分，為受控文件，在質(zhì)量管理體系建立和實(shí)施過程中按受控文件的要求予以控制。 ⑨以上質(zhì)量體系文件當(dāng)屬于檔案管理范圍時(shí)應(yīng)按《國家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》予以控制，以確保對該類文件的管理能達(dá)到規(guī)定的控制要求。 （ 2） 質(zhì)量管理體系策劃的范圍 本院進(jìn)行質(zhì)量管理體系策劃的范圍包括： ①對質(zhì)量管理體系進(jìn)行總體策劃； ②對現(xiàn)有的質(zhì)量管理體系過程進(jìn)行策劃； ③對質(zhì)量管理體系的改進(jìn)進(jìn)行策劃。 人力資源 ? 總 則 本院院長、分管業(yè)務(wù)副院長及管理層人員負(fù)責(zé)識(shí)別和配備人力資源，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)人員的教育、培訓(xùn)和考核。 ? 支持性文件 《人力資源管理程序》 6． 3 設(shè)施 本院建立《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》以識(shí)別、提供 和維護(hù)為實(shí)施醫(yī)療服務(wù)所需要的設(shè)施。 （ 3）特殊的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，各醫(yī)療服務(wù)單位在提供服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)行必要的策劃，并考慮以下因素： ① 患者的病情 ② 特殊服務(wù)應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量目標(biāo) ③ 提供特殊醫(yī)療服務(wù)的程序和規(guī)范要求 ④ 對特殊醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量控制的要求 ⑤ 為提供特殊醫(yī)療服務(wù)所需進(jìn)行的培訓(xùn) ⑥ 為提供特殊醫(yī)療服務(wù)所配備的資源 （ 1）對特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行策劃后形成必要的文件，如：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃等。 （ 1）辦公室負(fù)責(zé)與患者溝通的總體控制包括： ①實(shí)施與患者溝通的用語規(guī)范及制度，以保證溝通的有效； ②根據(jù)《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》，定期以問卷的形式與患者進(jìn)行溝通； ③制定并實(shí)施《科護(hù)長值班制度》，以保證患者能就其所需 的問題與醫(yī)院各級(jí)人員進(jìn)行有效的交通。 （ 1）各科室實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)過程是指與患者接觸的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)過程及子過程及影響最終醫(yī)療服務(wù)結(jié)果 的支持性服務(wù)過程，主要包括： ① 門診醫(yī)療服務(wù)； ②急診診療、搶救服務(wù)； ③住院處醫(yī)療服務(wù)； ④康復(fù)醫(yī)療服務(wù)； ⑤家庭病床醫(yī)療服務(wù)； ⑥藥品驗(yàn)收和儲(chǔ)存管理； ⑦服務(wù)分包管理； ⑧公共環(huán)境管理； ⑨設(shè)備設(shè)施管理； ⑩支持性服務(wù)管理； ⑴安全保衛(wèi)管理（保衛(wèi)宣教科）。 （ 3）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品驗(yàn)收、搬運(yùn)及貯存管理的主要控制活動(dòng)有： ①驗(yàn)收過程控制； ②搬運(yùn)及儲(chǔ)存管理。 （ 4）本院管理者代表指定審核組及組長，審核組獨(dú)立完成內(nèi)部審核工作。 ● 醫(yī)務(wù)科、科主任、科護(hù)士長負(fù)責(zé)記錄在各項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格。 ● 預(yù)防措施 本院編制《糾正和預(yù)防措施程序》，識(shí)別預(yù)防措施，以消除潛在不合格的原因，防止不合格的發(fā)生和再發(fā)生。這包括來自測量和監(jiān)控活動(dòng)以及其他有關(guān)來源的數(shù)據(jù)。這些方法包括： （ 1）科室自查； （ 2）醫(yī)院檢查； （ 3）外部檢查。 ● 過程確認(rèn) 經(jīng)識(shí)別，在醫(yī)療服務(wù)過程中，本院沒有輸出后不能由后續(xù)測量或監(jiān)控加以驗(yàn)證的過程。 ● 標(biāo)識(shí)和可追溯性 本院規(guī)定在服務(wù)運(yùn)作的全過程使用適宜的方法標(biāo)識(shí)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，并針對測量和監(jiān)視要求，對過程的狀態(tài)進(jìn)行標(biāo)識(shí)，以便在必要的情況下實(shí)現(xiàn)可追溯。選擇、評價(jià) 和重新評價(jià)的準(zhǔn)則已予以規(guī)定。 ● 醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的確認(rèn) （ 1） 醫(yī)務(wù)科、臨床、門診等有關(guān)科室負(fù)責(zé)接受患者提交的資料并識(shí)別其要求。 ● 支持性文件 《后勤設(shè)施管理程序》 《醫(yī)療設(shè)備管理程序》 6． 4 工作環(huán)境 本院識(shí)別為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)控制及為患者提供的相關(guān) 服務(wù)性場所所需的工作環(huán)境的因素，并對這些因素進(jìn)行管理和控制。 （ 4） 醫(yī)療服務(wù)人員的錄用由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和人事政工科明確規(guī)定各崗位醫(yī)療服務(wù)人員的錄用 條件和資格要求，醫(yī)療服務(wù)人員的錄用按規(guī)定的程序進(jìn)行，并確保錄用醫(yī)療服務(wù)人員符合崗位資格要求。 ● 管理者代表 院長在管理人員中指定一名成員為管理者代表，無論其在其他方面的職責(zé)如何，都應(yīng)具有以下方面的職責(zé)和權(quán)限： （ 1） 確保質(zhì) 量管理體系的過程得到建立和保持； （ 2） 向最高管理者報(bào)告質(zhì)量管理體系的業(yè)績，包括改進(jìn)的需求； （ 3） 在整個(gè)醫(yī)院內(nèi)促進(jìn)患者要求意識(shí)的形成； （ 4） 就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜與外部進(jìn)行聯(lián)絡(luò)。 5． 2 以患者為中心 本院的管理思想是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，在滿足法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定的前提下，以實(shí)現(xiàn)患者滿意為目標(biāo)，確?；颊叩男枨蠛推谕玫酱_定、轉(zhuǎn)化為要求并予以滿足。質(zhì)量手冊由前言、簡介、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)、質(zhì)量體系要素的描述等部分組成，具體說明了本院如何按照 ISO9001： 20xx 標(biāo)準(zhǔn)的要求建立和實(shí)施質(zhì)量體系，并突出了醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)。 （ 4）通過合理的資源評估和分配確?？色@資源并用考核、記錄、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療服務(wù)過程的信息等手段獲得本院質(zhì)量體系的必要信息，以支持這些過程的有效運(yùn)作和對這些過程的監(jiān)控。 ● 設(shè)備科職責(zé)范圍 （ 1） 醫(yī)療設(shè)備的供應(yīng)：按照臨床和醫(yī)技科室使用的需要，根據(jù)經(jīng)濟(jì)和實(shí)用的原則，擬訂儀器設(shè)備的購置和更新計(jì)劃，報(bào)批后組織選購，為醫(yī)院提供品種數(shù)量齊全、性能精確優(yōu)良的技術(shù)裝備，以滿足全院醫(yī)、教 、研工作的需要。 （ 3） 負(fù)責(zé)本醫(yī)院的藥品質(zhì)量檢查，內(nèi)容包括有效期藥品、陳舊藥品、假劣變質(zhì)藥品和門、急診及病區(qū)小藥柜基數(shù)藥品的檢查和管理。 ● 門診部工作職責(zé) （ 1） 在主管業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)門診、預(yù)防、教學(xué)和行政管理工作。 ⑶負(fù)責(zé)體系運(yùn)行有關(guān)數(shù)據(jù)的分析處理。 （ 2） 協(xié)助主管院長對診療工作計(jì)劃組織實(shí)施和檢查各級(jí)醫(yī)、技人員執(zhí)行規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)程等工作情況。 （ 9） 負(fù)責(zé)對待管理評審。因此在建立本質(zhì)量管理體系時(shí)，盡量考慮了與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)結(jié)合，部分工作完成方式、信息的傳遞方式、記錄的形式等將以計(jì)算機(jī)媒介形式體現(xiàn)。 醫(yī)院質(zhì)量手冊范例 0． 1 醫(yī)院質(zhì)量手冊批準(zhǔn)頁 （電子文件編碼： YYFL002） 質(zhì)量手冊是本院質(zhì)量管理體系的綱領(lǐng)性文件，是全院各項(xiàng)質(zhì)量管理工作的基本準(zhǔn)則和指南，全體員工在各項(xiàng)質(zhì)量管理工作中，必須嚴(yán)格按照質(zhì)量手冊中所闡述的質(zhì)量體系的要求和內(nèi)容執(zhí)行，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 1． 3 與其他管理體系的相容性 由于在建立本質(zhì)量管理體系時(shí)，本院同時(shí)建立了計(jì) 算機(jī)信息管理系統(tǒng)。 （ 8） 負(fù)責(zé)審批質(zhì)量手冊。 ? 醫(yī)務(wù)科工作職責(zé)范圍 （ 1） 擬定醫(yī)療工作計(jì)劃和進(jìn)行醫(yī)療工作總結(jié)。 ⑵負(fù)責(zé)患者滿意的監(jiān)控工作。 （ 5） 負(fù)責(zé)職工食堂管理。 （ 2） 負(fù)責(zé)在防潮、防鼠、防盜、防高溫、防變質(zhì)和防失效條件下的藥品貯存和庫存量管理。 （ 3） 負(fù)責(zé)各種血制品的供應(yīng)、發(fā)放、交叉配備等工作。 （ 3）在識(shí)別本院質(zhì)量管理體系所需的過程時(shí)，同時(shí)識(shí)別和策劃確保這些過程有效運(yùn)作和控制所需要的準(zhǔn)則和方法，制定包含這些準(zhǔn)則和方法以及程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書或直接引用包含上述準(zhǔn)則和要求的法律、法規(guī)及上級(jí) 機(jī)關(guān)的規(guī)定等外來文件。 （ 4） 對質(zhì)量體系文件的說明 ①質(zhì)量管理手冊 本院質(zhì)量管理手冊是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系的最高層次文件，其中規(guī)定了醫(yī)院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)，明確了醫(yī)院的系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置、科室的職責(zé)、權(quán)限和相互關(guān)系，規(guī)定了對質(zhì)量體系過程及其有效性的內(nèi)部溝通方式，描述了對醫(yī)療服務(wù)的主要過