【正文】 ? 高危藥品應(yīng)設(shè)置專門(mén)的存放藥柜或藥架，不得與其他藥品混合存放，杜絕隨意擺放現(xiàn)象。 ? 顏色編碼尚未證實(shí)可以減少藥品差錯(cuò)。因此，仍需要大規(guī)模的研究來(lái)繼續(xù)驗(yàn)證 CPOECDSS的有效性，并確定 CPOECDSS成功實(shí)施的因素。 高危藥品（ HighRisk Medication） ? 定義 若使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為 “ 高危藥品 ” (highrisk medication / highalert medication) ? 特點(diǎn) 出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見(jiàn)，但一旦發(fā)生后果非常嚴(yán)重，如導(dǎo)致病人死亡或嚴(yán)重器官損傷 高危藥品目錄 ? 2023年 ISMP第一次公布了高危藥品目錄，并在 2023年、 2023年進(jìn)行了兩次更新 ? ISMP確定的前 5個(gè)高危藥品分別是： 胰島素 阿片類藥物 注射用濃氯化鉀或磷酸鉀 注射用抗凝藥 高濃度氯化鈉注射液（ ％） 1 靜脈用腎上腺素激動(dòng)劑（如腎上腺素、去甲腎上腺素） 2 靜脈用腎上腺素拮抗劑（如普耐洛爾、美托洛爾） 3 吸入或全身麻醉藥（如丙泊酚、胺碘酮） 4 靜脈用抗心律失常藥（如利多卡因、胺碘酮） 5 抗血栓藥（如：華法林、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑、溶栓藥物） 6 心臟停搏液 7 靜脈用或口服化療藥物 8 高滲葡萄糖 （ 20%或更高） 9 硬膜和血液透析液 10 硬膜外或鞘內(nèi)注射藥物 11 口服降糖藥 12 靜脈用改變心力藥物（如地高辛和米力農(nóng)） 13 脂質(zhì)體藥物（如兩性霉素脂質(zhì)體） 14 靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥物（如咪達(dá)唑侖） 15 口服兒童用中度鎮(zhèn)靜藥物（如水合氯醛） 16 靜脈、透皮或口服嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物 （包括液體濃縮液，速釋和恒速釋放成分） 17 神經(jīng)肌肉阻斷藥（如琥珀膽堿、維庫(kù)溴胺和羅庫(kù)溴胺） 18 靜脈用造影劑 19 腸外營(yíng)養(yǎng)（ TPN） 高危藥品目錄 高危藥品 1 秋水仙堿注射劑 2 注射用依前列醇 （佛羅蘭） 3 胰島素，皮下或靜脈注射 4 硫酸鎂注射劑 5 甲氨蝶呤 （口服，非腫瘤應(yīng)用） 6 阿片酊 7 縮宮素，靜脈注射 8 硝普鈉注射液 9 濃氯化鈉注射液 10 磷酸鉀注射液 11 異丙嗪注射液 12 濃氯化鈉，注射用 （濃于 %） 13 100ml或更大體積的滅菌水，供注射，吸入或沖洗用 高危藥品典型案例 ? 案例 1：長(zhǎng)春新堿 ? ?? 案例 2：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ? ?? 案例 3：環(huán)磷酰胺 ? ?? 案例 4：注射用滅菌注射用水 ? ?? 案例 5：異丙嗪注射液 ? 案例 1：長(zhǎng)春新堿 (Vincristine)給藥途徑錯(cuò)誤 ? 案例報(bào)道 1968年， Schochet SS等報(bào)道了第 1例長(zhǎng)春新堿誤注入鞘內(nèi)的病例 2歲半，急性淋巴性細(xì)胞白血病，女孩化療方案是鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和靜脈注射長(zhǎng)春新堿 然而，長(zhǎng)春新堿 3mg被意外地注入患者鞘內(nèi) 盡管醫(yī)生采取了腦脊液置換，但患者還是出現(xiàn)了致命的神經(jīng)毒性反應(yīng)， 3天后死亡 ? 全球共報(bào)告的長(zhǎng)春新堿鞘內(nèi)注射至少有 55例，分布在美國(guó)、加拿大、英國(guó)、德國(guó)、沙特阿拉伯、新加坡、韓國(guó)和中國(guó)等多個(gè)國(guó)家，多數(shù)患者存活期小于 1個(gè)月，只有少數(shù)患者在鞘內(nèi)注射后立即開(kāi)展針對(duì)性治療幸存，但伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 ? 2023年 78月間，上海醫(yī)藥（集團(tuán)）有限公司華聯(lián)制藥廠的 “ 甲氨蝶呤 ” 事件，共給 130多位患者造成嚴(yán)重傷害 ? 原因探討 ? 長(zhǎng)春新堿主要用于治療急性白血病等腫瘤，藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)是用藥后主要濃集于神經(jīng)細(xì)胞，不能透過(guò)血腦 屏障主要毒性是劑量限制性的神經(jīng)毒性，以對(duì)稱性周圍神經(jīng)病變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn) ? 長(zhǎng)春新堿只能通過(guò)靜脈途徑給藥 案例 2：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (Enteral Nutrition) 給藥途徑錯(cuò)誤 ? 案例報(bào)道 77歲，老年女性，日本 ? Low Residual liquid Formula MA8(MorinagaNyugyo,Japan)，鼻飼 ? 突然病人摔倒，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)接在了中心靜脈管的三向伐上 ? 患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難等癥狀，盡管進(jìn)行了搶救， 6小時(shí)后死亡 文獻(xiàn)報(bào)道的案例： ? ?? 1979， Donovan， fatal ? ?? 1983， Casewell et al， fatal ? ?? 1984， Stellato et al ， nonfatal ? ?? 1988， Stapleton et al ， nonfatal ? ?? 1989， Uliy et al ， nonfatal ? ?? 1993， Malone et al ， nonfatal ? ?? 1997， Ong et al ， nonfatal ? ?? 1998， Kennelly et al ， nonfatal ? ?? 2023， et al ， fatal ? ?? 2023， et al ， fatal ? 共 10例 ,其中死亡 4例 ? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的組分各廠家差別很大，影響愈后的可能因素： ? 粘度（ Consistency） ? 滲透壓（ Osmolarity） ? 微粒的數(shù)量和溶解度（ Amount and Solubility ofparticles） ? 有無(wú)細(xì)菌污染（ Contamination with bacteria） ? 外源物質(zhì)的含量（ Amount of foreign material） ? 案例 3：環(huán)磷酰胺 (Cyclophosphamide, CTX)給藥劑量過(guò)大 案例報(bào)道 ? Betsy Lehma