【正文】 ? 24 缺手術(shù)安全核查表。 病歷單項(xiàng)否決缺陷項(xiàng)目 ? 缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血、放化療、大劑量或療程大于 5天的激素治療、 72小時談話等知情同意書或缺患者（監(jiān)護(hù)人或近親屬）簽字。 ? 侵權(quán)責(zé)任法是一部解釋侵權(quán)內(nèi)涵和應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的法律。 ? 第三十七條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任： （四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的。 ? 第三十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員批準(zhǔn)后實(shí)施。 ? 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。 糾紛病歷中常見問題 糾紛病歷 完整性 及時性 真實(shí)性 患方權(quán)益 規(guī)范性 涂改、偽造 未按規(guī)定時限完成 知情同意書缺失 缺頁、缺報(bào)告單 有醫(yī)囑無記錄、記錄不準(zhǔn)確、關(guān)鍵字錯誤 溫嶺市第四人民醫(yī)院住院病案質(zhì)量管理和獎罰 規(guī)定 （病歷單項(xiàng)否決缺陷項(xiàng)目） ? 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷及診療計(jì)劃。 ? 17 病危通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)或無患方簽名。 ? 31 急會診一次未按時。 病歷單項(xiàng)否決缺陷項(xiàng)目 ? 15 72小時內(nèi)未確診病人無疑難病例討論記錄，無上級醫(yī)師查房記錄。 ? 順應(yīng)形勢的發(fā)展，適應(yīng)新出臺的侵權(quán)責(zé)任法，應(yīng)該把所謂的主觀病歷給患者，這就要求一線人員增強(qiáng)病歷書寫的意識，規(guī)范病歷格式。 ? 第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)和麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。我們要從基礎(chǔ)環(huán)節(jié)做起，在病歷形成過程中強(qiáng)調(diào)個人的自我質(zhì)控，本著對患者高度負(fù)責(zé)的精神，把自己負(fù)責(zé)的病案完成好，讓患者放心，讓自己安心。 《 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 》 ?