【正文】 B類：動物試驗未發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒產(chǎn)生危害，但目前尚無孕婦對照試驗來證實藥物對胎兒的安全性，但或者在動 物試驗中發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒會產(chǎn)生危害(降低母體生育能力除外)，但在孕婦的對照試驗中未發(fā)現(xiàn)藥物對胎 兒產(chǎn)生危害，包括妊娠頭三個月和以后的妊娠階段。A組溶血性鏈球菌或肺炎球菌感染脾切除后長效青霉素120萬U，肌注，每月一次X 2—3年。細菌性心內(nèi)膜炎風(fēng)心病、先心病、人工瓣膜患者伴有下列一項：進行拔牙、扁桃體切除或呼吸道其他手術(shù)操作尿路或胃腸手術(shù)或其他侵入性操作術(shù)前靜脈用青霉素G80萬一160萬U，術(shù)后同量q8hxl—2天；青霉素過敏者可選用林可霉，術(shù)前一次，術(shù)后8小時再用一次。苯唑西林(或氯唑西林)十哌拉西林(或氟喹諾酮類)克林霉素十氨基糖苷類，(去甲)萬古霉素+氟喹諾酮類注：氨基糖苷類、氯霉素類、四環(huán)素類原則上不作為兒童的一線用藥，氟喹諾酮類不用于兒童。因此，老年人使用抗菌藥物時，必須根據(jù)感染程度、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果以及藥品不良反應(yīng)等具體情況，結(jié)合老年人的生理特點合理使用抗菌藥物，盡量使用不良反應(yīng)小的殺菌藥物，并依據(jù)腎功能(內(nèi)生肌酐清除率)調(diào)整用藥劑量及給藥間隔時間，以達到安全、有效的使用抗菌藥物。但目前還難以根據(jù)肝功能試驗的結(jié)果對抗菌藥物的給藥劑量與方案作出較為準(zhǔn)確的調(diào)整。 (二)聯(lián)合應(yīng)用一般為兩種或兩種以上的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況下要加抗真菌藥。術(shù)后可不再使用或僅使用24—72小時，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步降低SSI發(fā)生率。四、抗菌藥物預(yù)防性使用原則 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，包括內(nèi)科系統(tǒng)非手術(shù)預(yù)防用藥和外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價格以及患者的易感性等多種因素，再決定是否應(yīng)用。 (九)提倡使用或更改抗菌藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達到60％以上。 (二)各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會內(nèi)成立“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”，由主管業(yè)務(wù)院長、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、臨床抗感染專家、臨床微生物醫(yī)師及臨床藥師組成。 5．有多種藥物可供選用時，應(yīng)以窄譜、不良反應(yīng)少、價廉者優(yōu)先。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對最可能的病原菌，進行經(jīng)驗治療(附表1)。對導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋可能的致病菌。有局部病灶者需同時進行局部引流等治療。 (五)預(yù)防用藥僅適用于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人。住院病人抗菌藥物使用率，三級醫(yī)院力爭控制在65％以下，二級醫(yī)院力爭控制在50％以下。 4．通常針對一種或二種可能細菌的感染進行預(yù)防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細菌多部位感染。 3．圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的注意事項 (1)必須重視無菌技術(shù)，不能期望以預(yù)防使用抗菌藥物替代嚴(yán)格的無菌操作。 4．單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。 (四)妊娠期使用抗菌藥物的注意事項 妊娠期選擇抗菌藥物時除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮藥物對胎兒的影響、妊娠期婦女藥代動力學(xué)變化等因素。慶大霉素頭孢唑啉，阿莫西林+克拉維酸，氨芐西林+舒巴坦院內(nèi)感染革蘭陰性桿菌、金葡菌青霉素，氨芐西林，哌拉西林，大環(huán)內(nèi)酯十第一、二代頭孢菌素第三代頭孢菌素氣管切開革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌、金葡菌哌拉西林、第二代頭孢菌素177。阿米卡星，或氟喹諾酮碳青霉烯類細菌或真菌首選次選其他選擇腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、普通變形桿菌、摩根菌哌拉西林或頭孢三代十／氨基糖苷類頭孢四代(頭孢吡肟)，氨曲南，頭孢哌酮／舒巴坦，哌拉西啉／他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸，氟喹諾酮，SMZco碳青霉烯類銅綠假單胞菌抗綠膿p—內(nèi)酰胺類(哌拉西林、阿洛西林、頭孢他定、頭孢哌酮等)+1妥布霉素或阿米卡星環(huán)丙沙星，氨曲南，替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮／舒巴坦，哌拉西啉／他唑巴坦頭孢四代，碳青霉烯類，磷霉素不動桿菌屬氨芐西林／舒巴坦+/氨基糖苷類頭孢哌酮／舒巴坦，氟喹諾酮碳青霉烯類，替卡西林／克拉維酸，哌拉西啉/三唑巴坦嗜麥芽窄食單胞菌SMZco靜脈給藥替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮／舒巴坦，頭孢他定，氨曲南，氟喹諾酮多西環(huán)素志賀菌屬氨芐西林，呋喃唑酮黃連素，諾氟沙星，SMZco，氯霉素沙門菌屬氯霉素，Sh4ZO氨芐西林，阿莫西林，氟喹諾酮，氨基糖苷類頭孢三代支原體、衣原體大環(huán)內(nèi)酯類利福平、多西霉素、氟喹諾酮SMZco軍團菌大環(huán)內(nèi)酯類利福平、多西霉素、氟喹諾酮SMZco消化鏈球菌青霉素G克林霉素，氯霉素，氨芐西林／舒巴坦，阿莫酉林／克拉維酸大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素、(去甲)萬古霉素脆弱類桿菌甲硝唑克林霉素，氯霉素，氨芐西林／舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，頭霉素類替硝唑，替卡西林碗拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西啉/他唑巴坦，碳青霉烯類產(chǎn)氣莢膜梭菌青霉素G，克林霉素頭孢西丁，頭孢美唑，氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類，米諾環(huán)素，碳青霉烯類，(去甲)萬古霉素艱難桿菌(腸炎)甲硝唑口服(去甲)萬古霉素口服桿菌肽口服念珠菌氟康唑(iv或po)兩性霉素B(iv)兩性霉素B脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體曲菌依曲康唑兩性霉素B毛霉菌兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體表3 抗菌藥物使用分級分類一線抗菌藥物二線抗菌藥物三線抗菌藥物 青 霉 素 類青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+雙氯西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林／克拉維酸哌拉西林仨唑巴坦 頭 孢 菌 素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯頭孢吡肟、頭孢他定、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢匹羅其它p內(nèi)酰胺頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替安 ，氨曲南、拉氧頭孢、氟氧頭孢亞胺培南／西司他丁、美洛培南、帕尼培南／倍他米隆氨 基糖 苷慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素奈替米星、依替米星、異帕米星、大觀霉素、卡那霉素，、新霉素氯 霉素 類氯霉素甲砜霉素大 環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、白霉素乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素四環(huán)素強力霉素(多西環(huán)素)四環(huán)素、美滿霉素氟 喹諾 酮諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托蘇沙星、蘆氟沙星、那氟沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺類SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒糖肽類去甲萬古霉素萬古霉素、替考拉寧其他類甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺替硝唑、多粘菌素B、對氨基水楊酸鈉、利福噴丁、利福布丁兩性霉素B、鏈陽霉素類、惡唑烷酮類、多粘菌素E抗 真菌 藥制霉菌素、酮康唑氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗 病毒 藥利巴韋林、阿昔洛韋金剛烷胺、乙剛烷胺、泛昔洛韋、阿糖腺苷、干擾素、拉米夫定、阿昔洛韋中草藥制 劑大蒜注射液、黃連素、板藍根、雙黃連、抗病毒口服液、香蓮片、三金片、魚腥草注射液表4 非手術(shù)感染的預(yù)防用藥綜合病癥 預(yù)防用藥指征 預(yù)防用藥方法昏迷體溫38周圍血象WBC12X109／L，N80％呼吸道分泌物明顯增加(喉頭痰鳴)有多器官功能衰竭糖尿病酮癥酸中毒心肺復(fù)蘇后定期進行菌群調(diào)查符合左側(cè)用藥指征中的一項以上，按優(yōu)勢菌 藥敏試驗選藥消化道局部去污染中性粒細胞減少中性粒細胞1X109／L成人可選用喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類，小兒可選 用大環(huán)內(nèi)酯類等。對磺胺過敏者改用利福平0．4—0．6／日，小兒10mg4,．g／天，1歲減半，q12hX2天；輸血瘧疾瘧疾高發(fā)區(qū)受血者輸血同時口服氯喹2片(每片含基質(zhì)0．15g)，每天一次，連續(xù)2天?？蛇x用青霉素G20萬Uq8hX3天或氨芐西林可分別選用苯唑西林0．青霉素20萬lJ、氨芐西林0．1靜脈用藥q8hX3天。 x類：動物或人類的研究均發(fā)現(xiàn)藥物導(dǎo)致的胎兒異常，或根據(jù)人類和動物用藥經(jīng)驗，有危及胎兒的證據(jù)，孕婦使 用此類藥物的風(fēng)險明顯大于可能獲得的任何效益。自身免疫疾病需長期、大劑量使用激素(60mg／ 日)者定期菌群調(diào)查可根據(jù)菌群調(diào)查結(jié)果針對優(yōu)勢菌選藥，選用 SMZco(6個月以下嬰兒不用)或紅霉素口服。百日咳近期有百日咳接觸史的7歲以下的兒童紅霉素50mg／kg／天X 2周，或克拉霉素7．5mg／kglx)bidX3天霍亂 流行地區(qū)或密切接觸者流行期間非典型腹瀉四環(huán)素0．25qid或多西霉素0．1～0．2bid*3天 卡氏肺孢子蟲感染艾滋病病人長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑者器官或骨髓移植受體SMZ／TMP0．96gbid，持續(xù)用藥(或定期清掃)；對磺胺過敏者選用戊烷脒定期清掃。留置導(dǎo)尿者在拔管時追加一次藥物。氨基糖苷類感染種類相伴情況可能致病原首選藥物可選藥物 前列腺炎 急性 腸桿菌科細菌、腸球菌 屬、葡萄球菌屬、淋病奈 瑟球菌、脲原體 氟喹諾酮類注射劑 SMZco，多西環(huán)素，四環(huán) 素，紅霉素 慢性 腸桿菌科細菌 氟喹諾酮類— 大環(huán)內(nèi)酯類 附睪炎， 睪丸炎淋病奈瑟球菌、沙眼衣原體、腸桿菌科細菌、結(jié)核分枝桿菌氨芐西林或阿莫西林，多西環(huán)素頭孢呋辛、頭孢曲松+多西環(huán)素，大環(huán)內(nèi)酯類膿毒性流產(chǎn)羊膜炎類桿菌屬、表皮葡萄球菌、B組溶血性鏈球菌、腸桿菌科細菌哌拉西林177?？咕幬镌谌橹械臐舛纫姼奖?3。此外，也可按估計法調(diào)整劑量。一旦獲得病原學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)及時有針對性地調(diào)整用藥方案。 此外，經(jīng)檢測認定在病區(qū)內(nèi)某種病原菌所致SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。 3．下列情況可直接使用一線以上藥物進行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實第一線藥物有效時應(yīng)盡可能改為第一線藥物。 (八)二級醫(yī)院以上醫(yī)療機構(gòu)必須建立相應(yīng)的微生物培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗系統(tǒng)。必須使用某些不良反應(yīng)明顯的抗菌藥物時，尤其是老年、嬰幼兒及腎功能減退等患者應(yīng)進行治療藥物濃度監(jiān)測，提高用藥的安全性和療效。選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的窄譜、價廉的藥物為先。浙江省醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心浙江省臨床細菌耐藥監(jiān)控中心 抗菌藥物是臨床應(yīng)用范圍廣，品種繁多的一大類藥物，抗菌藥物的合理應(yīng)用體現(xiàn)在選擇的藥物品種、劑量、用藥時間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜，目的是有效控制感染，同時防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少患者藥物不良反應(yīng)與細菌耐藥性的產(chǎn)生。限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原則上不得使用抗菌藥物。療程中對已知或發(fā)生率高的不良反應(yīng)進行臨床監(jiān)測，并采取必要的防治措施。 (七)對使用、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核。 2．根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應(yīng)由具有高級職稱的科主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準(zhǔn)。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)證有： (1)Ⅱ類(清潔一污染)切口及部分Ⅲ類(污染)切口手術(shù)，主要是進入消化道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道等的手術(shù)； (2)使用人工材料或人工裝置的手