【正文】 不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動。未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。十八、信息安全管理制度一、計算機(jī)安全管理③貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。②進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認(rèn)定后書寫病歷。門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。1活瓣性氣管、支氣管異物。此時如果臨床醫(yī)師及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，避免嚴(yán)重后果的出現(xiàn)。按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機(jī)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。十二、手術(shù)分級管理制度 總則①為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，結(jié)合我院工作實際，特制訂我院手術(shù)分級管理制度。十一、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 ③檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。十、查對制度臨床科室①開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標(biāo)本等。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)部安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。 ②主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)部組織會診。二、三級醫(yī)師查房制度我院建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。⑤教學(xué)查房：教務(wù)科對實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病歷進(jìn)行討論、示教和講課，每周一次，由總住院醫(yī)師安排。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。（2）一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。 主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。討論情況記入病歷。⑥使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。 ③發(fā)報告時，查對科別、病房?！? （一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。⑤若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。 ④一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)療新技術(shù)項目負(fù)責(zé)人要對已開展的技術(shù)項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時總結(jié)和提高。（見附一） ㈢臨床檢驗科室對原標(biāo)本留取標(biāo)本備查。 懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)大出血。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。1化驗報告單應(yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。轉(zhuǎn)院攜帶的血液經(jīng)過醫(yī)務(wù)部辦理申報審批有關(guān)手續(xù)，再憑我院輸血科輸血報告單才能輸注。⑨申請輸注AB型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞?。②輸血時由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、年齡、住院號、病室、床號、血型等，確認(rèn)與輸血報告單相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血報告單上簽字。并保證反病毒軟件實時升級。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實施。⑤輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。③輸血科要認(rèn)真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣ABO、Rh血型，正確無誤時再進(jìn)行交叉配血。③由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生審核后在審批者處簽字。1進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細(xì)描述）不少于5份。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認(rèn)真填寫，不得遺漏。 (五) 臨床藥學(xué)實驗室測定藥物濃度測定藥物危急值參考濃度丙戊酸100μg/mL卡馬西平12μg/mL苯巴比妥40μg/mL地西泮氨茶堿10μg/mL五、有關(guān)未盡列出的極低或極高檢測值，重大傳染疾病、如霍亂、艾滋病在臨床檢驗科室經(jīng)初檢、復(fù)查仍有重大疑似者，其檢測結(jié)果必須即時報告臨床主管醫(yī)師，由科室按法律法規(guī)規(guī)定進(jìn)行報告和處置。四、我院臨床檢驗常見“危急值”范圍（一）檢驗科：項目下限上限白細(xì)胞計數(shù):109/L ；30109/L血紅蛋白含量:50g/L；200g/L血小板計數(shù):30109/L ；1000 109/L血 鉀: mmol/L； mmol/L血 鈉:120 mmol/L；160 mmol/L血 鈣: mmol/L； mmol/L血 糖: mmol/L； mmol/L尿 素 氮: mmol/L酸 堿 度:；血氧飽和度:85%PCO220mmHg70mmHgPO245mmHg肌酐450μmol/L淀粉酶（血）500U/L血液、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng): 細(xì)菌培養(yǎng)陽性凝血活酶時間（PT） ＞30秒活化部分凝血活酶時間（APTT） ＞70秒纖維蛋白原定量（FBG） ＜魚精蛋白副凝固試驗（3P） 試驗結(jié)果為陽性INR ＞多重耐藥細(xì)菌（二）心電圖室及臨床科室心臟停搏急性心肌梗死急性心肌缺血致命性心律失常： ①心室撲動，顫動；②室性心動過速；③多源性或ront型室性早搏；④頻發(fā)室性早搏并QT間期延長；⑤預(yù)激綜合癥伴快速心房顫動；⑥二度Ⅱ型及以上的房室傳導(dǎo)阻滯；⑦心室率大于180次/分的心動過速；⑧心室率小于40次/分的心動過緩；⑨。（十二）違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。科室新開展一般診療技術(shù)項目只需填寫“申請表”向?qū)W術(shù)委員會申請，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由學(xué)術(shù)委員會組織審核和集體評估；新項目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。④可能引起司法糾紛的。各級醫(yī)師手術(shù)范圍①主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)?！　∑?、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。②發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 ②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 討論程序 ①經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。 在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。必須時，經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長批準(zhǔn)，可攜帶病歷陪同病人出院會診。會診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。 查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全十八項核心