【正文】 2分《放射診療管理規(guī)定》第三十九條項目檢查內(nèi)容檢查依據(jù)檢 查 要 點檢 查 方 法評 分 細 則分值得分法 律 責 任放射工作人員證《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》第六條放射工作人員上崗前，放射工作單位負責向所在地縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門為其申請辦理《放射工作人員證》查看《放射工作人員一覽表》，結(jié)合現(xiàn)場抽查，核實放射工作人員是否持有《放射工作人員證》上崗。2分《放射診療管理規(guī)定》第三十八條（第二項）檢驗《放射診療管理規(guī)定》第十七條（第一款）《放射診療許可證》與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》同時校驗。醫(yī)師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應當同時打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。8分《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第八十三條項目檢查內(nèi)容檢查依據(jù)檢 查 要 點檢 查 方 法評 分 細 則分值得分法 律 責 任病歷書寫規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》第四、第五、第六條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆；病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。6分《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第八十三條《處方管理辦法》第二十條《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第四十一條醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量?，F(xiàn)場查看相關(guān)文件，有無專職人員負責并有相應職責未建立組織機構(gòu)的，扣5分。5分《傳染病防治法》第六十九條、《消毒管理辦法》第四十五條、《醫(yī)院感染管理辦法》第三十三條院感控制制度和措施有消毒隔離和感染管理制度；刷手間水龍頭應采用非手觸式，手刷一人一用一滅菌；醫(yī)療器械、器具、物品達到相應的消毒滅菌要求。工作區(qū)域，應當每24小時清潔消毒一次。5分《醫(yī)療廢物管理條例》第四十七條（第五款）、《消毒管理辦法》第四十五條消毒產(chǎn)品管理《消毒管理辦法》（第四條、第六條、第七條）《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》購進消毒產(chǎn)品是否建立并執(zhí)行進貨檢查驗收制度消毒產(chǎn)品符合規(guī)范、標準現(xiàn)場抽查臨床科室消毒藥品、器械進行核查（有無企業(yè)衛(wèi)生許可證和產(chǎn)品批件，是否在有效期內(nèi)使用）、監(jiān)測消毒劑濃度、細菌污染情況消毒藥品、器械不符合要求每種扣2分，扣完為止4分《消毒管理辦法》第四十五條、《醫(yī)院感染管理辦法》第三十三條（第五款）項目檢查內(nèi)容檢查依據(jù)檢 查 要 點檢 查 方 法評 分 細 則分值得分法 律 責 任實驗室生物安全資質(zhì)《傳染病防治法》第二十二條、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》第二十條、第二十五條《四川省可感染人類病原微生物二級生物安全實驗室備案管理規(guī)定（試行）》生物安全實驗室證書（三、四級）、生物安全實驗室備案登記書（二級）及有效期（五年）查看資料無有效證書或憑證扣6分6分《病原微生物實驗室生物安全管理條例》第五十六條，第六十條（第四款）安全防護基本設(shè)施設(shè)備《病原微生物實驗室生物安全管理條例》第五條；《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》第三十六、三十七、三十八條檢驗科和（或）微生物實驗室布局合理，分區(qū)明顯，有單獨的清洗消毒間明顯位置有生物危險標識和生物安全實驗室級別標志；實驗室的門應帶鎖，可自動關(guān)閉，門上有可視窗、有生物安全柜、洗眼設(shè)施、高壓滅菌設(shè)施、個人防護用品現(xiàn)場查看布局是否合理；有《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第八十三條生物危險標識；是否有單獨的清洗、消毒間；是否有洗手池、生物安全柜、洗眼裝置、高壓鍋及個人防護用品。10分《護士條例》第二十八條《護士條例》第九條護士執(zhí)業(yè)必須在注冊執(zhí)業(yè)地點。未變更執(zhí)業(yè)地點異地執(zhí)業(yè)的。現(xiàn)場查看醫(yī)療機構(gòu)名稱，醫(yī)療機構(gòu)的印章、牌匾、以及醫(yī)療文書的名稱應與核準登記的醫(yī)療機構(gòu)第一名稱相同；醫(yī)療機構(gòu)名稱、印章、牌匾、醫(yī)療文書的名稱一項不符合要求扣1分。查看《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并合法有效的得20分20分《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十四條、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第七十七條，《四川省醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第五十三條《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第二十六條醫(yī)療機構(gòu)必須將《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間和收費標準懸掛于明顯處所。抽查醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療管理部門登記記錄，隨機提取其中5份醫(yī)學證明相關(guān)診療記錄未建立醫(yī)學證明文書登記記錄扣5分。護士的配備數(shù)量低于國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護士配備標準的扣5分。15分《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》第十九條、第二十條護士執(zhí)業(yè)行為15分《護士條例》第七條、第八條護士執(zhí)業(yè)，應當經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書；護士執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年。2分《消毒管理辦法》第四十五條對醫(yī)療用品、環(huán)境消毒滅菌，及效果檢測《傳染病防治法》第五十一條第三款《消毒管理辦法》第四條、第六條、第八條《醫(yī)院感染管理辦法》第十二條對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測；使用的進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌要求；各種注射、穿刺、采血器一人一用一滅菌；凡接觸到皮膚、粘膜的器械和用品達到消毒要求；環(huán)境、物品符合國家有關(guān)規(guī)范、標準和規(guī)定。手術(shù)部（室）應設(shè)有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。產(chǎn)婦、工作人員通道分開，設(shè)有污物通道。預防接種接種單位和人員的條件《傳染病防治法》第十五條《疫苗流通和預防接種管理條例》第二十一條《預防接種工作規(guī)范》由縣級衛(wèi)生行政部門指定；有經(jīng)過縣級以上衛(wèi)生主管部門組織的預防接種專業(yè)培訓并考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護士或者鄉(xiāng)村醫(yī)師；具有符合疫苗儲存、運輸管理規(guī)范的冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷藏保管制度現(xiàn)場查看縣級衛(wèi)生行政部門的接種單位批文和人員培訓證明；查看冷藏設(shè)備的配備和運轉(zhuǎn)情況、溫度記錄；查看疫苗的儲存情況單位未被指定扣5分；人員無資質(zhì)每人扣1分，扣完為止；，扣完為止；；無溫度記錄扣1分；疫苗儲存不符合條件，扣3分5分《傳染病防治法》第六十九條（第一項）、《疫苗流通和預防接種管理條例》第五十七條、第五十八條、第六十四條按規(guī)范進行接種《疫苗流通和預防接種管理條例》第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條、第二十六條、第二十九條、第三十條、第三十一條、第四十二條建立并保存真實完整的疫苗接收、購進、索證、出入庫及領(lǐng)用記錄；公示第一類疫苗的品種和接種方法；接種前進行詢問和知情告知；第一類疫苗不得收費；分室、分臺情況；按規(guī)定為適齡兒童建立預防接種證；按規(guī)定填寫并保存接種記錄；不得擅自進行群體性接種；按規(guī)定對接種異常反應進行處理和報告抽查疫苗進貨記錄；抽查告知記錄；現(xiàn)場詢問第一類疫苗收費情況和知情告知；查看接種是否分室或分區(qū)、卡介苗專室；現(xiàn)場查看接種兒童的預防接種證；查看接種登記、報告記錄；查看異常反應登記報告記錄從不具有疫苗經(jīng)營資格的單位或者個人購進第二類疫苗扣5分；未在顯著位置公示扣1分；未詢問和告知的扣1分；第一類疫苗收費扣1分；疫苗接種未分室分區(qū)扣1分；無接種登記和報告記錄扣1分；未建卡建證的扣1分，扣完為止5分《疫苗流通和預防接種管理條例》第五十七條、第五十八條、第五十九條、第六十四條、第六十五條、第六十六條、第六十七條、第六十八條、第七十條三、麻醉藥品和精神藥品管理（80分）項目檢查內(nèi)容檢查依據(jù)檢 查 要 點檢 查 方 法評 分 細 則分值得分法 律 責 任麻醉和精神藥品管理管理組織和人員《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第三十六條醫(yī)療機構(gòu)應取得麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡?，F(xiàn)場查看管理制度和資料未備案的扣2分2分《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第七十二條第四項《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第二十七、第二十九條建立麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑交回制度，要專人負責、監(jiān)督銷毀，做好記錄。12分《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第八十三條病歷的查閱和復印《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十一條、第十二條、第十三條、第十四條、第十七條病歷因醫(yī)療活動、復印、復制等需要帶離病區(qū)，應當由病區(qū)指定人負責攜帶和保管；申請病歷復印或復制者符合要求（患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)）；有專門部門負責受理復印或復制病歷申請，留存申請材料規(guī)范齊全（申請人提供有關(guān)證明材料參見《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十三條）；病歷復印或復制時應在申請人在場的情況下進行，復印或復制完成后病歷資料應經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應當加蓋證明印記。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格；醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方；醫(yī)師在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后開具處方；處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與現(xiàn)場查看醫(yī)師處方權(quán)獲得的相關(guān)證明材料（包括培訓考試醫(yī)療機構(gòu)處方權(quán)授予相關(guān)文件）；藥劑科隨機抽查當日處方50份，核對醫(yī)師是否有簽名或簽章留樣并一致；查看醫(yī)療機構(gòu)進修醫(yī)師花名冊，并了解是否授予處方權(quán)。未進行診療科目登記的，不得開展放射診療工作。查看《放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表》，對相關(guān)人員的學歷證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、專業(yè)技術(shù)職稱證進行核實隨機抽查5人，1人不符合要求扣1分，扣完為止。查看《放射工作人員一覽表》、《放射工作人員職業(yè)健康檢查表》，結(jié)合現(xiàn)場抽查，核實新上崗工作人員是否有進行了職業(yè)健康檢查。4分《放射診療管理規(guī)定》第三十八條（第二項）變更《放射診療管理規(guī)定》第十七條（第二款）醫(yī)療機構(gòu)變更放射診療項目的，應當向放射診療許可批準機關(guān)提出許可變更申請，同時向衛(wèi)生行政執(zhí)業(yè)登記部門提出診療科目變更申請。藥師簽名或者專用簽章式樣應當在本機構(gòu)留樣備查；藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調(diào)配工作；藥師應當憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非醫(yī)師處方不得調(diào)劑，在完成處方調(diào)劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。隨機抽查在架病歷3份，歸檔病歷3份，查看病歷書寫情況。8分《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第七十二條（第二項）《處方管理辦法》第二十一條和《麻醉藥品臨床應用指導原則》與《精神藥品臨床應用指導原則》門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書?，F(xiàn)場查看制度及檢查記錄未建立制度的扣5分；建立不全的扣2分；無檢查記錄的扣3分5分《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第八十三條《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第十七條《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第三十八條開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的醫(yī)師，必須經(jīng)過培訓、并考核合格，取得處方資格。查閱制度查看洗手設(shè)施設(shè)備查看監(jiān)測記錄無制度扣2分；洗手設(shè)施不符合要求扣1分；消毒不合格扣1分。通過追溯查看手術(shù)器械、物品是否達到相應的消毒滅菌要求，重點查看外來器械。未成立生物安全委員會扣1分。5分《護士條例》第二十八條項目檢查內(nèi)容檢查依據(jù)檢 查 要 點檢 查 方 法評 分 細 則分值得分法 律 責 任其它義診管理衛(wèi)生部《關(guān)于組織義診活動實行備案管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2011〕365號）必須是依法獲取《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)或批準設(shè)置的預防、保健機構(gòu)；義診人員必須是經(jīng)衛(wèi)生行政部門執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)務(wù)人員；義診的時間、地點、內(nèi)容必須向縣級以上衛(wèi)生行政部門備案；必須按備案內(nèi)容實施相應的義診活動。一人不符合扣10分，并按相關(guān)法律法規(guī)處理。內(nèi)設(shè)業(yè)務(wù)科室名稱規(guī)范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等字樣）。需提前三個月提出申請。超出診療科目全扣。執(zhí)業(yè)人員未佩戴標牌的發(fā)現(xiàn)一人扣1分扣完為止。對會診醫(yī)師請出示對方醫(yī)院同意派遣憑據(jù)?？词欠窠?jīng)相關(guān)部門審核登記未審核登記的一項扣1020未經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診療科目項下醫(yī)療技術(shù)登記擅自在臨床應用醫(yī)療技術(shù)的，由衛(wèi)生行政部門按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十七條的規(guī)定給予處罰。查看是否有管理制度和崗位職責；工作人員操作是否規(guī)范；抽查器械是否清洗干凈；抽查無菌包看包布、打包及標識是否規(guī)范、指示卡和指示膠帶變色情況；查看質(zhì)量過程控制記錄和監(jiān)測記錄以及發(fā)放記錄，是否可追溯。現(xiàn)場查看病房未相對獨立扣1分；布局不合理扣1分；床位占地面積不夠扣1分3分《傳染病防治法》第六十九條、《消毒管理辦法》第四十五條、《醫(yī)院感染管理辦法》第三十三條感控制度和措施《傳染病防治法》第五十一條《醫(yī)院感染管理辦法》第十一條、第十二條、第十三條、第十四條有消毒隔離有關(guān)制度；有探視管理制度并嚴格執(zhí)行；病房（室）入口處應設(shè)置流動水洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，新生兒用品一人一用一滅菌或消查看制度文件；查看體檢記錄；查看消毒記錄；查看監(jiān)測記錄；檢查洗手消毒更衣設(shè)施和用品、現(xiàn)場查看工無消毒隔離制度扣3分；未嚴格執(zhí)行探視制度扣1分；工作人員未定期體驗扣