【正文】 三級乙等醫(yī)院：科護士長主管護師以上職稱；大專以上學(xué)歷護士不少于護士總數(shù)的30％；三級乙等醫(yī)院不少于20%；3個護理單元護士長的畢業(yè)證書和職稱證書,看學(xué)歷和職稱是否符合要求；%的比率抽查護士花名冊，抽查對應(yīng)護士的學(xué)歷證書，看是否達到要求；；；人員管理聘用合同制護士管理符合國家規(guī)定，與在編護士統(tǒng)一管理；制定、落實緊急狀態(tài)下護士調(diào)配方案；4，看是否與在編護士統(tǒng)一管理；，看醫(yī)院是否制訂調(diào)配方案；；、未實施各扣1分崗位要求嚴(yán)格執(zhí)行《護士注冊管理辦法》，護理人員一律持證、注冊上崗；ICU、CCU、急診科的護士必經(jīng)崗位培訓(xùn)；血透、內(nèi)鏡、供應(yīng)室等崗位人員在本崗位工作經(jīng)歷不足3年的須經(jīng)崗位培訓(xùn)；41。接受培訓(xùn)率不低于70%；新上任中層以上管理干部（含臨床科主任）上崗半年內(nèi)須接受培訓(xùn)，且連續(xù)系統(tǒng)培訓(xùn)時間不少于2個工作日，接受培訓(xùn)率不低于70%；2，看院級領(lǐng)導(dǎo)接受管理專業(yè)知識培訓(xùn)率是否達到70%；；培訓(xùn)率是否達到70%；%扣1分；2. ；培訓(xùn)率未達到70%；崗前培訓(xùn)新員工入院后，醫(yī)院組織進行包括法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、崗位職責(zé)等內(nèi)容的崗前培訓(xùn)；2查培訓(xùn)計劃以及培訓(xùn)材料和其他影音文本資料，看是否開展崗前培訓(xùn)；未開展培訓(xùn)扣1分；；；規(guī)范化培訓(xùn)按衛(wèi)生部要求實施住院醫(yī)師培訓(xùn)，促進住院醫(yī)師診療水平不斷提高；3，看是否制訂培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)檔案；、外、婦、兒、各2名住院醫(yī)師的培訓(xùn)手冊，看培訓(xùn)率是否達到標(biāo)準(zhǔn)；，未建立培訓(xùn)檔案扣1分；未組織開展培訓(xùn)扣3分；；繼續(xù)教育按衛(wèi)生廳、人事廳繼續(xù)教育標(biāo)準(zhǔn)和要求，對在崗人員實施全員繼續(xù)教育，提高醫(yī)院整體技術(shù)水平；2查科教科檔案資料和抽查中、高級醫(yī)務(wù)人員各5名的繼續(xù)教育手冊，看繼續(xù)教育工作是否開展；未開展繼續(xù)教育項目扣2分； ；有能力承擔(dān)國家、省繼續(xù)教育項目，承擔(dān)的項目中國家級不少于5項、省級不少于10項乙等醫(yī)院國家級不少于2項，省級不少于5項；2查下達繼續(xù)教育項目任務(wù)單位的繼續(xù)教育任務(wù)書，看承擔(dān)繼續(xù)教育的項目數(shù)和級別；國家級缺一項扣1分；；乙等醫(yī)院：。江西省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（三級綜合醫(yī)院）江西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處二OO八年元月目 錄一、一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）……………………………………………………………………………………二、二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）……………………………………………………………………………………三、三類指標(biāo)（評分指標(biāo)）……………………………………………………………………………………（一）管理組（275分）……………………………………………………………………………………基礎(chǔ)功能（35分）……………………………………………………………………………制度建設(shè)（50分）………………………………………………………………………………醫(yī)療安全（30分）………………………………………………………………………………信息管理（25分）…………………………………………………………………………………醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（20分）……………………………………………………………………………………質(zhì)量與效率（25分）……………………………………………………………………………………社會服務(wù)（10分）………………………………………………………………………………………教學(xué)管理（20分）………………………………………………………………………………………科研管理（45分）……………………………………………………………………………………培訓(xùn)與考核（15分）……………………………………………………………………（二）臨床組（485分）……………………………………………………………………………………急診（25分）…………………………………………………………………………門診（15分）…………………………………………………………………………ICU（15分）…………………………………………………………………………………………麻醉（20分）……………………………………………………………………………………核心制度（40分）……………………………………………………………………技術(shù)水平（140分）………………………………………………………………病歷質(zhì)量（40分）……………………………………………………………………三基考核（40分）…………………………………………………………………………護理（100分）………………………………………………………………………………………醫(yī)院感染管理（50分）……………………………………………………………………（三）醫(yī)技組（165分）……………………………………………………………………………………藥事（40分）…………………………………………………………………………………………放射（25分）………………………………………………………………………………臨床檢驗（40分）……………………………………………………………………………………臨床用血（15分）……………………………………………………………………………病理（25分）……………………………………………………………………………………其它醫(yī)技部門（20分）…………………………………………………………………………（四）綜合組(75分)…………………………………………………………………………………………總務(wù)管理（10分）………………………………………………………………………………環(huán)境管理（10分）………………………………………………………………………………安全管理（10分）………………………………………………………………………………設(shè)備管理（20分）………………………………………………………………………………財務(wù)管理（25分）…………………………………………………………………附件：高級衛(wèi)生技術(shù)人員配置低限標(biāo)準(zhǔn)…………………………………………………………醫(yī)療事故及爭議賠償評分細則……………………………………………………醫(yī)療水平技術(shù)項目評分表………………………………………………………………江西省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（三級綜合醫(yī)院）的若干說明………………………………一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）否 決 理 由否 決 事 項評 判 方 法檢查結(jié)果有違法和嚴(yán)重違規(guī)行為發(fā)生違反《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，出現(xiàn)無證行醫(yī)、超范圍行醫(yī)現(xiàn)象根據(jù)醫(yī)院提供的疾病分類報表和住院病歷，對照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核定的執(zhí)業(yè)范圍，檢查醫(yī)院是否有超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象（診療科目、有效期、校驗記錄等）；有□ 無□違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》，安排無資質(zhì)人員從事相關(guān)醫(yī)療、護理工作檢查人事科提供的人員分科情況、醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)資格證書原件（包括特殊行業(yè)上崗證）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士網(wǎng)上注冊資料以及調(diào)閱出院病歷，檢查專業(yè)技術(shù)人員是否具備相應(yīng)崗位的任職資格；有□ 無□違反《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。省級缺一項扣1分業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)積極引導(dǎo)職工學(xué)習(xí)本專業(yè)技術(shù)知識，醫(yī)院每季度組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不少于2次，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于1次；2查醫(yī)院科教科和抽查5個臨床科室的學(xué)習(xí)計劃、學(xué)習(xí)登記本、講課稿以及其他影音文本資料，看醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)是否每季度達到2次以上；科室的學(xué)習(xí)是否每月達到1次以上；醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)次數(shù)缺少1次扣1分；；業(yè)務(wù)考核醫(yī)院每年不少于1次對醫(yī)務(wù)人員進行理論和技能考核。查排班表，抽查5個護理單元20人的護士注冊證書，看有否無資質(zhì)人員在崗；，看所列科室應(yīng)該培訓(xùn)的護士是否經(jīng)過培訓(xùn)；；；教育培訓(xùn)有全年護理人員培訓(xùn)計劃；護理人員均建有技術(shù)檔案；新護士上崗前培訓(xùn)率達100%；護士、護師規(guī)范化培訓(xùn)、參加學(xué)歷教育總計超過90%；主管護師繼續(xù)教育覆蓋率超過90%；％；乙等醫(yī)院達到12％；在崗護士的理論、操作考試每年不得少于1次，參考率應(yīng)大于95%；管理人員必須經(jīng)過崗位培訓(xùn)；4，看有無培訓(xùn)計劃；，看是否規(guī)范建檔；、講稿（或課件），抽查10份護士個人技術(shù)檔案，查培訓(xùn)記錄，查5名護士的學(xué)分手冊，抽查5名接受院外培訓(xùn)人員的證明文件，查原始考試資料，看上崗前培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)、院外培訓(xùn)、參考率等指標(biāo)是否達到標(biāo)準(zhǔn)要求；；；檔案內(nèi)容不完善扣1分；建檔率低于80%扣1分；、規(guī)范化培訓(xùn)率、繼續(xù)教育覆蓋率比各自要求的標(biāo)準(zhǔn)每少10%；院外培訓(xùn)率少于15%扣1分；.參考率每種少5%；制度建設(shè)工作制度護理管理制度健全，護理人員熟悉并掌握各項護理制度；16，看制度是否健全；、中、初級護理人員各1名，以提問的方式看是否熟悉護理制度；3. 參加2個病區(qū)的交班會并檢查病區(qū)交接班本看交接班制度的落實水平；、發(fā)藥、注射、治療、護理等環(huán)節(jié)，看查對制度執(zhí)行情況；(其中查1名重?；颊?看護士長查房制度落實的質(zhì)量；、急診、手術(shù)室、產(chǎn)房、血透、供應(yīng)室等特殊科室的護理工作制度落實情況。（八）三基考核 40分項 目基 本 標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 辦 法評 分 細 則培訓(xùn)情況制定“三基”培訓(xùn)方案，切實提高臨床醫(yī)生的“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”；1查文件資料，看醫(yī)院有無“三基”培訓(xùn)方案；無“三基”培訓(xùn)方案，扣1分；強化醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練，　認(rèn)真做好“三基”培訓(xùn)工作；1查開展三基培訓(xùn)的影像文本資料，看是否開展三基培訓(xùn)；無“三基”培訓(xùn)記錄扣1分；三基水平“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”人人達標(biāo)；28隨機抽10名住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，進行體格檢查、心肺復(fù)蘇、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、穿脫隔離衣、換藥、簡易呼吸器使用、除顫技術(shù)等項目進行考核并評分；個人成績達到70分合格，不扣分；60－70分之間的每人扣2分；59分之下的每人扣3分；手術(shù)考核嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)10，檢查以下內(nèi)容：手術(shù)室建設(shè)、管理是否規(guī)范；無菌術(shù)、手術(shù)基本操作是否規(guī)范；，看手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式和時機選擇、術(shù)前準(zhǔn)備是否得當(dāng)；、管理存在不足扣2分；無菌觀念不強扣3分；基本操作不規(guī)范扣3分；；（九）護理 100分 項 目評 審 標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 辦 法評 分 細 則管理體系組織體系實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負責(zé)制，三級護理管理體系健全；醫(yī)院有護理部參與護理人員聘用、任免、獎懲等事務(wù)的機制；成立機構(gòu)的文件資料以及護理管理結(jié)構(gòu)圖，看醫(yī)院三級管理體系是否健全；，看護理部是否參與護理人員聘用、任免、獎懲等事務(wù)； 2分；、任免、獎懲不向護理部征詢意見扣1分；質(zhì)控體系護理部有護理質(zhì)控組織，有?；蚣媛氋|(zhì)控員，各護理單元均設(shè)有質(zhì)量控制小組；1查護理部質(zhì)控組和抽查3個護理單元的質(zhì)控組織名單及工作計劃、質(zhì)控記錄，看是否按要求建立質(zhì)控組織；；；教研組織護理部有教學(xué)組織、科研組織；有專人負責(zé)護士培訓(xùn)工作；1查實習(xí)計劃、科研工作記錄；無計劃；人力資源崗位配置根據(jù)臨床需要設(shè)置護理崗位，并且嚴(yán)格按照需要配備護理人員；2，看計劃是否符合規(guī)定；，看實際配置是否合理；；；學(xué)歷層次護理部主任和科護士長具備大專以上學(xué)歷、副主任護師以上職稱；病區(qū)護士長具備大專學(xué)歷、主管護師以上職稱。職工滿意度職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%2從醫(yī)藥護技工勤以及職能科室人員中抽取40人，發(fā)放《管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度調(diào)查表》（附件？）進行書面調(diào)查，看滿意度是否達到80%每下降1%；綜合滿意度患者和社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度達≥90%4從門診和住院患者中各抽50名，按附件G3《社會服務(wù)滿意度調(diào)查表》進行評分，看患者和社會對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意率能達到多少；出院病人綜合滿意度，每下降1%扣1分（七）社會服務(wù)10分項 目評 審 標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 辦 法評 分 細 則應(yīng)急服務(wù)建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案并組織實施，能夠承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援任務(wù)；看是否制訂應(yīng)急預(yù)案；，看是否組織演練；，考核對預(yù)案的了解和應(yīng)急處理能力掌握水平；；；；；；服務(wù)范圍醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)范圍輻射面廣，外埠病人數(shù)超過20％；乙等醫(yī)院外埠病人數(shù)超過15％2抽100份連號病歷，看外埠病人數(shù)；每下降1％；衛(wèi)生支農(nóng)完成衛(wèi)生支農(nóng)等指令性任務(wù)；支持新農(nóng)合，方便農(nóng)民，實行直接補償； 2，看是否完成衛(wèi)生支農(nóng)等指令性任務(wù)；，看能否實現(xiàn)農(nóng)合直補；；；健康宣傳開展健康教育宣傳，有固定的健康教育欄（窗）和書刊資料；1查承擔(dān)健康宣傳部門的健康教育宣傳存底資料和現(xiàn)場查宣傳欄、報刊以及其他資料，看健康教育宣傳工作是否實施；,；業(yè)務(wù)指導(dǎo)與下級醫(yī)院建立有醫(yī)療指導(dǎo)（協(xié)作）關(guān)系，并組織技術(shù)人員幫助下級醫(yī)院開展新技術(shù)、新項目、解決疑難問題，培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才；支援社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作并與社區(qū)和或下級醫(yī)院實行雙向轉(zhuǎn)診；3（包括社區(qū)）醫(yī)院邀請指導(dǎo)協(xié)助醫(yī)療工作的會診單以及幫助下級醫(yī)院開展新技術(shù)、新項目、解決疑難問題的印證材料，看雙方是否建立指導(dǎo)（協(xié)作）關(guān)系；，看是否為下級醫(yī)院（包括社區(qū)）培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才；，看是否實行雙向轉(zhuǎn)診；（協(xié)作）關(guān)系（無協(xié)作協(xié)議）扣1分；未幫助下級醫(yī)院（包括社區(qū)）開展新技術(shù)、新項目、解決疑難