【正文】 基本標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)需液體治療；恢復(fù)固體飲食；經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無(wú)感染跡象；器官功能狀態(tài)良好；自由活動(dòng)。目前缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持使用某種特定藥物可刺激術(shù)后腸功能恢復(fù)。處理得當(dāng)，能夠使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕到最小程度，緩解術(shù)后焦慮，減少并發(fā)癥，有助于促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、低溫、不適當(dāng)?shù)囊后w治療、術(shù)后疼痛及患者長(zhǎng)期不活動(dòng)等引起的應(yīng)激反應(yīng)，是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的重要病理生理基礎(chǔ)。一般術(shù)后鎮(zhèn)痛采用持續(xù)靜脈注射給藥，推薦使用患者自控鎮(zhèn)痛方法，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速抑制暴發(fā)痛的目的。（3）目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等）后，以1～2 ml?kg－1?h－1平衡鹽晶體液為基礎(chǔ)，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。常用藥物如下：（1）吸入全身麻醉藥物：七氟醚、地氟醚；（2）靜脈全身麻醉藥物：丙泊酚、依托咪酯。制定呼吸鍛煉計(jì)劃，通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)多等；（2）手術(shù)涉及重要器官，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)等；（3）異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等。中華外科雜志建議無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)。必要時(shí)可行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，有助于識(shí)別高危患者，同時(shí)可作為制定患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的依據(jù)。5．麻醉前用藥：術(shù)前加強(qiáng)與患者交流，減輕患者緊張焦慮情緒，可使用短效抗焦慮與鎮(zhèn)痛藥物，老年患者應(yīng)替換苯二氮類藥物。5．液體治療：液體治療的目的是通過(guò)優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，應(yīng)使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過(guò)負(fù)荷。2．方法：（1）神經(jīng)阻滯：胸部手術(shù)推薦椎旁阻滯與置管，腹部盆腔手術(shù)推薦腹橫肌平面阻滯、腹直肌后鞘阻滯，上肢手術(shù)推薦臂叢神經(jīng)阻滯和置管，下肢手術(shù)推薦腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯與置管。六、減少手術(shù)應(yīng)激應(yīng)激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)疾病及醫(yī)療行為的刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)，可以影響多器官和多系統(tǒng)，包括促進(jìn)分解代謝、降低免疫功能、導(dǎo)致血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)器官功能不全等。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激的藥物，圍手術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激、減輕疲勞從而促進(jìn)恢復(fù)，但也會(huì)增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎。根據(jù)患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、切口部位、局部血供等決定縫線拆除時(shí)間。對(duì)于術(shù)后1周聯(lián)合口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)仍無(wú)法滿足推薦攝入量的60%時(shí)，應(yīng)考慮管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；若管飼營(yíng)養(yǎng)仍達(dá)不到推薦攝入量的60%時(shí)，應(yīng)給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)或全腸外營(yíng)養(yǎng)。ERAS理念的實(shí)施是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，提倡建立由外科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、理療師、甚至心理專家共同參與的規(guī)范化的管理團(tuán)隊(duì)，制定明確、標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)。應(yīng)積極鼓勵(lì)患者從術(shù)后第1天開(kāi)始下床活動(dòng)并完成每日制定的活動(dòng)目標(biāo)，如術(shù)后第1天下床活動(dòng)1～2 h，至出院時(shí)每天下床活動(dòng)4～6 h。Meta分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果均表明，與常規(guī)留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管減壓的患者肺部并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加［17］。在這些患者中，15%～50%表現(xiàn)為隱性出血，5%～25%為顯性出血，%～%為大出血，出血患者病死率高達(dá)50%［13］。（5）皮下或肌肉注射給藥：常用藥物包括非甾體類抗炎藥物、曲馬多、哌替啶、嗎啡和羥考酮的注射劑。（5）現(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中首選補(bǔ)充平衡鹽晶體溶液。為了使患者快速蘇醒及恢復(fù)，麻醉維持階段可用靜脈麻醉藥丙泊酚或輔以短效吸入麻醉劑。霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥反應(yīng)，對(duì)于圍手術(shù)期氣道應(yīng)激調(diào)控具有重要作用。結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可明顯減少術(shù)后傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)［5］，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物亦可使胸心外科、血管外科、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換等患者獲益［6］。但目前ERAS理念在國(guó)內(nèi)尚處于不斷完善與發(fā)展的過(guò)程中，正在逐步形成中國(guó)特色的ERAS路徑。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的方式優(yōu)先選擇經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者個(gè)體情況設(shè)定每日營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)［3］。有研究結(jié)果顯示，%的外科手術(shù)患者合并肺部并發(fā)癥［7］，對(duì)于高?；颊叻e極進(jìn)行干預(yù)有助于提高肺功能及對(duì)手術(shù)的耐受性，明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。2．外科術(shù)后急性腎功能不全的預(yù)后因素：年齡56歲，男性，急診手術(shù)，胸腔和腹腔內(nèi)手術(shù)，需要口服藥物或胰島素治療的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血壓，術(shù)前輕、中度腎功能不全等。3．肌松監(jiān)測(cè)和術(shù)后殘余肌松作用的預(yù)防：（1）術(shù)中使用足量肌松藥以確保外科術(shù)野的暴露，創(chuàng)造良好的