【正文】 （3）掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基本特點是什么？（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。何謂手衛(wèi)生？答：手衛(wèi)生是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。各專業(yè)組對臨床患者出現(xiàn)的“危急值”，應(yīng)本著急中之急，重中之重的原則，核實后盡快發(fā)報告，并電話通知臨床科室。1抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則？答：(1)診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物；(3)按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥；(4)抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。具體來說，①醫(yī)生必須承擔(dān)診治的義務(wù)。（2）在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和職能部門領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制工作，定期召開會議，討論并組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)工作。:1。NICU、~:1。隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥80%，洗手方法正確率≥80%。病理設(shè)備運行完好率≥95%。（第十五節(jié)）臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫項目≤2小時出報告。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率≥95%。保持適宜的床位使用率≤93%。開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（3）Ⅲ級（未造成后果的事件）：雖然發(fā)生錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理即可完全康復(fù)。1醫(yī)院內(nèi)危險品安全管理的監(jiān)管部門是哪里？涉及危險品的管理科室有哪些？答：保衛(wèi)科是醫(yī)院內(nèi)危險品安全管理的監(jiān)管部門；涉及危險品管理的重點科室有：藥劑科、醫(yī)學(xué)裝備科、后勤保障科、檢驗科、病理科、腫瘤科、營養(yǎng)科及所有臨床、醫(yī)技科室。 公開出診信息：院外網(wǎng)、門診大廳觸摸式電腦查詢系統(tǒng)、專家介紹欄、掛號窗口顯示屏。（5）要合理收費。D、滅火器的存放環(huán)境溫度應(yīng)在—20℃—+55℃范圍內(nèi)。 （58）為患者普及消防安全常識，掌握基本消防安全技能和緊急疏散方法。（36）實行門診值班主任制度或院長接待日（或代理）制度，在門診大廳值班，及時協(xié)調(diào)解決患者就診中出現(xiàn)的問題及投訴。（24）提倡在門診各診區(qū)、醫(yī)技科室等使用候診排隊提示系統(tǒng)，規(guī)范就診秩序，減少患者等候時間。（8）對持有老齡部門頒發(fā)的《老年人優(yōu)待證》者，免普通門診掛號費。第二章 “二甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會 題集第一節(jié)：基礎(chǔ)知識醫(yī)院的宗旨、院訓(xùn)、愿景、功能與任務(wù)是什么？答：醫(yī)院宗旨：以人為本，患者至上院 訓(xùn)：仁愛誠信，博學(xué)創(chuàng)新醫(yī)院愿景：創(chuàng)建區(qū)域性醫(yī)療中心醫(yī)院的功能和任務(wù)：主要功能是承擔(dān)大型公立醫(yī)院的社會責(zé)任與使命；向轄區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；承擔(dān)本市乃至周邊地區(qū)的常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作和一定教學(xué)、科研任務(wù)，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。（2）凡事應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人以及協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制。（2）審閱資料：有關(guān)各種文件、規(guī)章制度、工作職責(zé)、操作流程、工作記錄等。（3）人員訪談：各級各類人員（院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門人員、科室負(fù)責(zé)人、各崗位員工、病人、家屬、護(hù)理員、保潔員、保安等）對有關(guān)文件、規(guī)章制度、工作職責(zé)、操作流程、安全防護(hù)等的知曉程度。1我院是何時啟動迎接等級醫(yī)院評審工作的？答：2012年10月17日。 我院的發(fā)展簡歷：我院始建于1951年，其前身為鞏縣衛(wèi)生院、鞏縣醫(yī)院、鞏縣人民醫(yī)院，1991年鞏縣撤縣建市改為鞏義市人民醫(yī)院，至今已有62周年。（9）門診設(shè)有明顯標(biāo)示的殘疾人、軍人、老年人服務(wù)專用窗口。（25）實行門、急診首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)謹(jǐn)推諉、拒診患者。 （44）提供安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者轉(zhuǎn)運、使用的可移動病床。（52）醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，配置痰盂和分類盛放垃圾的容器。E、滅火器在運輸中為保障滅火器的正常使用及人身安全，嚴(yán)禁用滅火器進(jìn)行嬉鬧、玩耍；嚴(yán)禁非專業(yè)人員（包括兒童）隨意開啟、拆卸。不準(zhǔn)違犯物價政策和收費標(biāo)準(zhǔn)亂收費用。(2)對服務(wù)對象公開： 公開內(nèi)容:各種服務(wù)收費項目、標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院投訴管理部門及其辦公地點、聯(lián)系方式，醫(yī)療糾紛處理途徑和程序。第二節(jié)：重要制度與規(guī)范醫(yī)院管理方面的主要法律法規(guī)有哪些？答：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《執(zhí)業(yè)藥師資格考試實施辦法》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法》、《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等。（4）Ⅳ級（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)并修正錯誤，未形成事實。應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%。重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%，且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。（四）醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（第一~五節(jié)）在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%；考核合格率≥95%。全麻患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率≥95%。平時臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日，微生物常規(guī)項目≤4個工作日出報告。（第十七節(jié)）醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程，疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室人員≥80%。住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥95%。績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≥80%。衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)≥70%。（3）負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施；制定科室質(zhì)量與安全工作制度并落實；制定本科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃并實施。②解除痛苦的義務(wù)。1藥物的使用管理？答：（1）具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥。臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即報告值班醫(yī)師，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，及時與患者或家屬做好有效的溝通，使他們對診療方案做出正確理解及選擇，并將“危急值”報告數(shù)值、采取干預(yù)措施及與患者或家屬溝通內(nèi)容詳細(xì)記錄病歷中。WHO規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員洗手的五大指征是什么？答：①接觸患者前 ②進(jìn)行無菌操作前 ③接觸患者后④接觸患者周圍環(huán)境后 ⑤接觸血液、體液和分泌物后醫(yī)務(wù)人員洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則是什么？答：①當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液和流動水洗手。1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施有哪些？答：①醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。（4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。（2）掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，以及安全注射；也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械及患者血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。（三）院感知識醫(yī)院感染管理有哪三級組織？答：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、科室醫(yī)院感染管理小組。1我院的“危急值”報告制度與流程是什么？答：各醫(yī)技檢查及門診、臨床科室均應(yīng)建立“危急值”登記本，內(nèi)容包括：檢查日期、患者姓名、所在科室、床號、住院號、危急值項目及數(shù)值、報告人、報告科室、報告時間、接收人、轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)生姓名、時間、處理時間及采取措施、復(fù)查時間及結(jié)果等。特殊成分一經(jīng)制備，患者須承擔(dān)相應(yīng)的費用，經(jīng)治醫(yī)師需告知患者簽字同意后謹(jǐn)慎申請。 醫(yī)生的義務(wù)有哪些？答：指的是醫(yī)生對病人、社會所負(fù)的道德職責(zé)。第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點內(nèi)容（一）醫(yī)院質(zhì)量管理知識科室質(zhì)量與安全管理小組的職責(zé)是什么？答：（1）科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師和護(hù)士組成，科主任是科室質(zhì)量和安全管理的第一負(fù)責(zé)人。醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能培訓(xùn)，人數(shù)≥80%，每人每年不少于12個學(xué)時。母嬰同室、新生兒科護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:。（第十九節(jié)）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)傳染病防治知識與技能考核合格率95%。石蠟切片診斷準(zhǔn)確率≥95%。臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間≥85%。麻醉醫(yī)師參加手術(shù)安全核查并簽字率100%。高危患者入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥95%。）第三節(jié) 各章節(jié)中主要指標(biāo)要求（一）醫(yī)院功能任務(wù)：平均住院日≤10天。醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%。（2）Ⅱ級（不良事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。（3）醫(yī)院內(nèi)監(jiān)控進(jìn)行24小時圖像記錄，保存時間不少于7~15天。公開方式：院外網(wǎng)、門診大廳。不準(zhǔn)出現(xiàn)“生、冷、硬、頂、推”和與患者爭吵、打鬧等不良行為。C、滅火器一經(jīng)開啟，無論滅火粉噴出多少，都必須再充滿。（51）尊重患者（家屬）民族習(xí)慣和宗教信仰，尊重患者診療知情權(quán)。 （43）尊重患者知情選擇權(quán)，落實患者手術(shù)前知情同意制度，向患者說明手術(shù)指征、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用和選擇、可能的并發(fā)癥及其他可選擇的診療方案等。 （35）醫(yī)院顯著位置公示醫(yī)院投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式及投訴電話，及時處理患者投訴和糾紛。（23）預(yù)約掛號取號處（掛號室）提前上班，門診收費、調(diào)劑室(藥房)延時下班；根據(jù)門診就診量適時增開收費、取藥服務(wù)窗口；倡導(dǎo)在門診多個樓層設(shè)立分診刷卡（掛號）處、收費處，開展就診卡、醫(yī)?？?、銀聯(lián)卡等“即時結(jié)算”服務(wù)。（7）免費為患者提供輪椅、平車（推車）等設(shè)施，免費為患者測量血壓、體溫、脈搏，免費為患者提供飲用水、包裹寄存、針線包、老花鏡、筆、紙等便民服務(wù)。(14) 熟悉“二甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會題集并記憶相關(guān)內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(3)評審結(jié)果項目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%1評審工作要求做到哪兩個凡事？答：（1）凡事應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進(jìn)。對醫(yī)院評審的方法有哪些？答：（1）現(xiàn)場檢查：科室功能分區(qū)、布局流程、潔污路線、消防安全、儀器設(shè)備、警示標(biāo)志、收費公示等。（4）追蹤檢查：“循跡追蹤法”“反向追蹤法”“交叉追蹤法”。1迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求（1）牢記本人崗位職責(zé)。我院的科室設(shè)置是：我院有臨床、醫(yī)技專業(yè)43個，普通病區(qū)27個，醫(yī)技科室9個，重點部門12個（其中重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）5個）。（10）門診、病房顯著位置設(shè)有醫(yī)院建筑平面圖、科室分布圖，電梯間設(shè)有樓層分布指引，清晰易懂。（26）急診科實行24小時應(yīng)診制，對急危重患者實行“三先三后”，即：先就診、后掛號，先搶救、后交費，先住院、后辦手續(xù)。（37）門診候診區(qū)、醫(yī)技科室候診區(qū)、手術(shù)等候區(qū)配置適量的患者休息候診椅和健康宣教設(shè)施。 （59）有醒目的危險品、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等危險設(shè)施設(shè)置安全警示標(biāo)示，保護(hù)患者安全。（5）如何正確報告火警？①報警時，首先要沉著冷靜，不要驚慌；②要講清楚起火單位、地址、燃燒對象、火勢情況，并將報警人姓名、所用電話號碼告訴消防隊以便聯(lián)系。（6）要廉潔行醫(yī)。 公開方式: ①醫(yī)療服務(wù)項目及價格公開：院外網(wǎng)、門診和住院大廳接觸式電腦查詢系統(tǒng)。醫(yī)療人員應(yīng)掌握的主要醫(yī)療制度有哪些？答：（1）我院《醫(yī)師手冊》中的“十八項醫(yī)療核心制度”（2）《醫(yī)院感染管理制度》、《患者安全目標(biāo)》及相關(guān)制度 。醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件報告的原則是什么？答：（1）Ⅰ、Ⅱ級事件屬于必須報告的范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》執(zhí)行。停電時的對策程序知曉率達(dá)到100%。特需門診總量占總門診量為≤1%。管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉“醫(yī)療技術(shù)管理要求”。（第八節(jié)）重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90%。時限符合率≥90%。大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，CT檢查陽性率≥60%。醫(yī)院消毒供應(yīng)物品清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)要求，滅菌合格率100%。對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。護(hù)士占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)≥50%。（4）對本科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析，運用質(zhì)量管理方法與工作進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。③解釋說明的義務(wù)。麻醉藥品、第一類精神藥品及抗菌藥物的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)經(jīng)考試獲得。門診醫(yī)師接到