【正文】 實地訪視：實地查看急診檢驗、影像檢查、藥劑科等科室的醫(yī)師排班表，核實724小時服務(wù)執(zhí)行情況。實地訪視：訪談人力資源部有關(guān)人員，績效考評的管理與分配方案，體現(xiàn)考核與門診服務(wù)質(zhì)量掛鉤。實地訪視：實地查看門診與各醫(yī)技科室之間是否互相協(xié)調(diào)、有效銜接，錯開門診高峰時段，縮短病人檢查等候時間。調(diào)查訪談：門診大廳訪談12個就診患者，了解醫(yī)務(wù)人員完成診療工作后能有效指導(dǎo)其進入下一診療環(huán)節(jié)。門診部信息中心?！綜】、合理，流程有序、連貫、便捷?！荆谩浚幸?guī)范，有流程。門診部醫(yī)務(wù)科各臨床科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。個案追蹤：。；查不良事件報告及處理流程?！続】符合“B”,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的案例。【A】符合“B”，并 5 年來承擔國家級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。醫(yī)院近5年承擔各級各類科研項目、獲得/投入科研經(jīng)費與獲得科研成果名錄及相關(guān)資料，包括各級科研立項、科研獎項、專利的相關(guān)證書及科研經(jīng)費的管理與使用。 。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量監(jiān)督。個案追蹤：至少3個規(guī)定時間內(nèi)完成的繼續(xù)教育項目。【B】符合“C”，并有主管職能部門和專人負責對培訓(xùn)工作定期督查、督教。、數(shù)量等相關(guān)資料?！続】符合“B”，并，有研究生學(xué)位授權(quán)點，并已有畢業(yè)學(xué)員。工作制度與規(guī)范中有關(guān)制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，實施嚴格管理及審批程序，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道的規(guī)定及執(zhí)行記錄（包括必備物資儲備目錄及應(yīng)急物資、設(shè)備使用登記；應(yīng)急物資和設(shè)備定期維護、自查記錄；主管部門監(jiān)管記錄）。，如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。抽查考核：不同科室/部門10名員工。調(diào)查訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員2名；職能科室負責人5名；不同崗位、不同層級員工至少8名。，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。實地訪視：應(yīng)急預(yù)案規(guī)定資源儲備。規(guī)定時間內(nèi)醫(yī)院對參與的每例醫(yī)療救援或防控工作進行總結(jié)分析的記錄或憑證。四、應(yīng)急管理（監(jiān)管部門：院辦）評審標準 遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。工作制度與規(guī)范中有關(guān)在國家社會基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)定，包括工作協(xié)議、流程、執(zhí)行及考核等資料。、健康咨詢等公益性活動（三種以上形式）的工作記錄和證明資料。急診科醫(yī)務(wù)科。預(yù)檢分診處設(shè)置、工作制度、流程和工作記錄調(diào)查訪談：預(yù)檢分診處工作人員。人事科，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。評 審 要 點需提供資料其他檢查方式責任科室評審結(jié)果未達標原 因 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。符合醫(yī)院實際的護理工作規(guī)范、標準。（包括：培訓(xùn)制度、培訓(xùn)方案、培訓(xùn)教材、課程安排、師資經(jīng)費、培訓(xùn)場地、培訓(xùn)方案執(zhí)行及效果評價與考核）科教科、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓(xùn)空間等支持細則。：(1)各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。評審要點需提供資料其它檢查方式責任科室評審結(jié)果未達標原 因 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。評審標準 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。實地訪視：1. 信息系統(tǒng)中患者診療服務(wù)信息（夜間及節(jié)假日）。【Ｃ】（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。（含績效部分）發(fā)放證明。，計算床位使用率。，及開展實際救治工作的記錄（醫(yī)療隊中人員、任職、具體專業(yè)救治任務(wù)）。ICU【Ａ】符合“Ｂ”，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標準的患者≥90%。、規(guī)范、符合本院實際的醫(yī)院工作制度與人員崗位職責。黨 辦醫(yī)務(wù)科、媒體、社會好評或獲得嘉獎?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。個案追蹤：出院患者首頁信息，評價5年內(nèi)患者平均住院日變化趨勢。評審標準 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。、工作制度、執(zhí)行記錄 、受援方之間的溝通會商。醫(yī)務(wù)科、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。傳染病管理部門設(shè)置、規(guī)章制度、工作規(guī)范、崗位職責。個案追蹤：對特定傳染病例實施個案追蹤。多科室協(xié)調(diào)機制的制度規(guī)定（包括首診負責制度、急會診制度、搶救制度等）、部門職責、工作流程、時效要求、工作記錄及病歷資料。（訪談提綱：；；；）。與轉(zhuǎn)診單位間舉行聯(lián)席會議及開展協(xié)作的記錄及憑證。調(diào)查訪談：相關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)1名；相關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)2名；不同崗位員工至少5名。（★）【Ｃ】，負責醫(yī)院應(yīng)急管理。、本崗位的履職要求。工作制度與規(guī)范中有關(guān)開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略的規(guī)定及本單位災(zāi)害脆弱性分析報告。，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。工作制度與規(guī)范中對不同原因（如突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風災(zāi)、水災(zāi)）停電緊急應(yīng)對措施的規(guī)定與測試/演練記錄。，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。調(diào)查訪談：至少5名在院實習(xí)本科以上醫(yī)學(xué)生。大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院批準/證明文件，以及至評審申請年度為止連續(xù)承擔至少5屆本科醫(yī)學(xué)教育工作證明?！続】符合“B”，并能夠承擔同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。、晉職晉升掛鉤繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥90%。 、支援西部及社區(qū)工作人員名冊、學(xué)科分布，以及援助項目名錄?？平炭啤? 、獲獎成果/專利證書。同本款本項下C4之1。包括獲取國家藥物臨床試驗機構(gòu)資質(zhì)證明文件、專用床位、設(shè)施和設(shè)備設(shè)置與管理檔案。（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。，以落實改進意見與要求的記錄。門診部醫(yī)務(wù)科各臨床科室評審標準 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。實地訪視：現(xiàn)場訪談負責預(yù)約診療工作人員，對崗位職責做簡要介紹。實地訪視：訪視主管基層醫(yī)療機構(gòu)工作的相關(guān)部門了解開展預(yù)約轉(zhuǎn)診工作情況，有轉(zhuǎn)診預(yù)約患者登記記錄。實地訪視：現(xiàn)場查看門診大廳便民措施落實情況（不少于8項）：；；，同時標識醒目；、擔架并滿足病人需求；；。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。醫(yī)院定期開展患者滿意度調(diào)查，分析患者意見、建議并制定整改措施，有質(zhì)量分析與持續(xù)改進方案，不斷完善門診服務(wù)。【Ａ】符合“Ｂ”，并有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進門診工作。門診管理部門對應(yīng)急事件中存在的問題及時進行分析評價、制定措施和持續(xù)改進的相關(guān)資料。主管部門建立門診工作監(jiān)管評價系統(tǒng),如停診統(tǒng)計分析，滿意度調(diào)查，病歷質(zhì)量，投訴等，根據(jù)分析結(jié)果制定措施改進門診服務(wù)的相關(guān)總結(jié)記錄。評審標準 急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。急診科，滿足綠色通道要求。 C 1【Ａ】符合“Ｂ”，并有多科綜合門診成效分析評價，持續(xù)改進綜合門診質(zhì)量。，有通訊保障、后后勤保障的相關(guān)資料。實地訪視：現(xiàn)場查看門診信息系統(tǒng)實時監(jiān)測各科室診室的候診病人數(shù)量，門診部根據(jù)各科病人數(shù)量及時調(diào)配醫(yī)師出診的工作記錄。醫(yī)院門診管理制度中關(guān)于門診醫(yī)生出診、停診管理規(guī)定。門診部急診科【B】符合“Ｃ”，并 。實地訪視：醫(yī)院與合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與基層醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)和資料互通。，持續(xù)改進預(yù)約工作。 C 1。實地訪視：現(xiàn)場查看預(yù)約服務(wù)臺，值班人員演示兩種以上的預(yù)約掛號的方式，如電話、網(wǎng)絡(luò)等運行情況，調(diào)取資料核實實行分時段預(yù)約診療服務(wù)。（3）試驗用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。實地訪視：，一期臨床試驗辦公室及病房，開展藥物臨床試驗的科室管理辦公室。工作制度與規(guī)范中有關(guān)激勵將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的規(guī)定、措施及其執(zhí)行記錄。同本款本項下C1之1?！続】符合“B”，并。六、科研及其成果推廣（監(jiān)管部門：科教科）評審標準 有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。【C】、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。，包括繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的組織、管理、規(guī)劃、實施方案和資金支持，專職部門和人員對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督的職責與履職記錄，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案等。省級及以上衛(wèi)生行政部門批準承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)的證明文件。評審要點需提供資料其他檢查方式責任科室評審結(jié)果未達標原 因 教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點。工作制度與規(guī)范中有關(guān)停電事件的總體應(yīng)對和主要部門應(yīng)對規(guī)定/預(yù)案及執(zhí)行/演練文件。評審要點需提供資料其他檢查方式責任科室評審結(jié)果未達標原 因 開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！荆痢糠稀埃隆?，并定期進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。工作制度與規(guī)范中有關(guān)應(yīng)急管理工作信息報告與發(fā)布的規(guī)定（包括信息報告、發(fā)布的主體、內(nèi)容、程序和紀律等）。信息科、可靠、完整的具體核查措施。保健科【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。主管職能部門對急診“綠色通道”重點病種督查、反饋、整改及效果評價的記錄。保健科 評審標準 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施的管理規(guī)定、診療指南、工作記錄和病歷資料。醫(yī)務(wù)科，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 10%。調(diào)查訪談：訪談至少5名不同層級和專業(yè)的醫(yī)師對國家基本藥物制度知曉程度；藥劑科、分析及反饋。評審要點需提供資料其它檢查方式責任科室評審結(jié)果未達標原 因 提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。調(diào)查訪談：訪談至少10名醫(yī)護人員臨床路徑和單病種質(zhì)量控制的規(guī)定、意義。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。、管理制度、質(zhì)量控制、經(jīng)濟核算實地訪視：實驗項目開展與報告出具科室科教科。（信息科提供資料）（人事科提供資料）；個案追蹤：隨機檢索至少3個二級臨床診療科目的病種的首頁信息。（信息科提供資料）、住院病人來源構(gòu)成及臨床專業(yè)科室設(shè)置。（需注明衛(wèi)生技術(shù)人員分類名錄）（含績效部分）發(fā)放證明（財務(wù)報表人員費用）；人事科%。第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（監(jiān)管部門：院辦）評審標準 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。、住院、手術(shù)疾病前20順位。醫(yī)務(wù)科，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）？、手術(shù)前20位疾病順位。、計費與報告單出具科室。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。黨 辦院 辦。符合本院實際、操作性良好的臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制工作計劃與執(zhí)行文件。醫(yī)務(wù)科信息中心各臨床科室評審標準 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。，規(guī)范基本藥物采購監(jiān)督，建立醫(yī)院基本藥物處方集并有效開展處方點評。實地訪視：特需服務(wù)部門的資源配置狀況醫(yī)務(wù)科≤10%。個案追蹤：對口支援派出人員有效工作開展時間。、職責及實際落實，尤其是對醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面實地檢查總結(jié)（包括監(jiān)督檢查記錄、總結(jié)、反饋、追蹤評價及工作方案調(diào)整意見）。、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。、工作措施和記錄?！荆痢糠稀埃隆保⒅鞴苈毮懿块T對急診綠色通道實施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。、健康促進、健康咨詢等公益性活動的效果評價的制度規(guī)定和資料（包括：政府相關(guān)部門獎勵、媒體報道、滿意度調(diào)查等）。