母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可(專(zhuān)業(yè)版)
【正文】 二、申請(qǐng)書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。三、本申請(qǐng)書(shū)一式12份，復(fù)印時(shí)請(qǐng)用A4紙，并于左側(cè)訂成冊(cè)。若本申請(qǐng)書(shū)及所附材料有電子版請(qǐng)一并提交。申請(qǐng)單位名稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼類(lèi)別婦幼保健院（所、站）（ ） 專(zhuān)科醫(yī)院（ ） 綜合性醫(yī)院（ ） 其他（請(qǐng)注明： ）單位地址郵編 聯(lián)系電話(huà)傳 真法人代表聯(lián)系電話(huà)人員情況項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱(chēng)職務(wù)執(zhí)業(yè)范圍專(zhuān)長(zhǎng)身份證號(hào)電話(huà)產(chǎn)前診斷服務(wù)項(xiàng)目遺傳咨詢(xún)□ 醫(yī)學(xué)影像□ 生化免疫□ 細(xì)胞遺傳□ 分子遺傳□ 健康教育□專(zhuān)職□兼職□有合格證□，無(wú)□何時(shí)何地開(kāi)始從事產(chǎn)前診斷工作：專(zhuān)業(yè)工作及培訓(xùn)情況簡(jiǎn)述：人員情況遺傳咨詢(xún)負(fù)責(zé)人姓名 性別 出生年月 學(xué)歷 職稱(chēng) 職務(wù) 執(zhí)業(yè)范圍 專(zhuān)長(zhǎng) 身份證號(hào)產(chǎn)前診斷服務(wù)專(zhuān)職□ 兼職□有無(wú)取得產(chǎn)前診斷的母嬰保健技術(shù)考核合格證有□ 無(wú)□ 何時(shí)何地開(kāi)始從事產(chǎn)前診斷工作：專(zhuān)業(yè)工作及培訓(xùn)情況簡(jiǎn)述：醫(yī)學(xué)影像負(fù)責(zé)人姓名 性別 出生年月 學(xué)歷 職稱(chēng) 職務(wù) 執(zhí)業(yè)范圍 專(zhuān)長(zhǎng) 身份證號(hào)產(chǎn)前診斷服務(wù)專(zhuān)職□ 兼職□有無(wú)取得產(chǎn)前診斷的母嬰保健技術(shù)考核合格證有□ 無(wú)□ 何時(shí)何地開(kāi)始從事產(chǎn)前診斷工作：專(zhuān)業(yè)工作及培訓(xùn)情況簡(jiǎn)述：生化免疫負(fù)責(zé)人姓名 性別 出生年月 學(xué)歷 職稱(chēng) 職務(wù) 執(zhí)業(yè)范圍 專(zhuān)長(zhǎng) 身份證號(hào)產(chǎn)前診斷服務(wù)專(zhuān)職□ 兼職□有無(wú)取得產(chǎn)前診斷的母嬰保健技術(shù)考核合格證 有□ 無(wú)□何時(shí)何地開(kāi)始從事產(chǎn)前診斷工作：專(zhuān)業(yè)工作及培訓(xùn)情況簡(jiǎn)述：細(xì)胞遺傳負(fù)責(zé)人姓名 性別 出生年月 學(xué)歷 職稱(chēng) 職務(wù) 執(zhí)業(yè)范圍 專(zhuān)長(zhǎng) 身份證號(hào)產(chǎn)前診斷服務(wù)專(zhuān)職□ 兼職□有無(wú)取得產(chǎn)前診斷的母嬰保健技術(shù)考核合格證 有□ 無(wú)□何時(shí)何地開(kāi)始從事產(chǎn)前診斷工作：專(zhuān)業(yè)工作及培訓(xùn)情況簡(jiǎn)述：人員情況（續(xù)）
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