【正文】 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □2有異常異常1 血壓偏高、血糖偏高、血脂偏高 異常2 甲胎蛋白陽(yáng)性異常3 血常規(guī)異常、尿常規(guī)異常、心電圖異常異常4 肝功能異常、腎功能異常健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診□/□/1/2確診慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、重性精神病、腦卒中）必須選納入慢性病患者健康管理，所有體檢人員均可建議復(fù)查。危險(xiǎn)因素控制： □/□/2/3/4/5 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) 75 ） 6建議接種疫苗 7其他 對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者，了解其最近一年內(nèi)的主要用藥情況指最近1年內(nèi)的住院治療情況老年人生活自理能力評(píng)估表該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，0～3分者為可自理； 4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴； 179。胰島素用法：皮下注射，一日三次，飯前不可寫(xiě)一片、一粒指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月、天(最多1年)本表的慢性病指：高血壓、糖尿病、冠心病、重性精神病、腦卒中。19分者為不能自理。健康體檢表姓名： 姚志濤 編號(hào)□□□□□□□□體檢日期2014年 08 月 12日責(zé)任醫(yī)生郁正娟內(nèi) 容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1無(wú)癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 選填一年內(nèi)連續(xù)、經(jīng)常、多次出現(xiàn)的癥狀□/□/□/□/□/□/2/3/10/20一般狀況體 溫℃脈 率72次/分鐘呼吸頻率18 次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)160 / 100 mmHg身 高171 cm體 重80 kg