【正文】 373: 1849– 60 2020年 5月 30日， Lancet上發(fā)表了 ATC2020薈萃分析： 共入選 6個(gè)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)， 95000例低?；颊?。共統(tǒng)計(jì) 660000人年數(shù)、 3554例嚴(yán)重血管事件 缺血性腦卒中 男性 女性 總計(jì) （ ） （ ） （ ） 141 138 176 229 317 376 P = 事件（發(fā)生率 /年） 阿司匹林組 安慰劑組 每年事件發(fā)生比率 阿司匹林： 安慰劑 阿司匹林組更佳 阿司匹林組更差 14% 2020中國(guó)缺血性卒中 /TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見(jiàn) ? 對(duì)于非心源性缺血性卒中的抗栓治療，不推薦常規(guī)應(yīng)用雙抗藥物 ? 對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病或近期接受支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林 PCI術(shù)前發(fā)生抗栓處理 ? 如果患者在術(shù)前 24周發(fā)生缺血性卒中，通常對(duì)后續(xù) PCI治療并無(wú)太大影響，雙聯(lián)抗血小板（雙抗）治療可常規(guī)應(yīng)用，但抗凝劑用量應(yīng)適當(dāng)減少 術(shù)前發(fā)生 ? 須對(duì)術(shù)前 2周內(nèi)發(fā)生腦梗死、特別是 37天之內(nèi)發(fā)病且梗死面積較大者特別警惕，因此時(shí)易出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化 ? 應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估患者的全身情況、肝腎功能，權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定 PCI時(shí)機(jī) 術(shù)中發(fā)生 ? 立即行腦血管造影，明確腦血管閉塞部位和病因 ? 血栓團(tuán)塊所致栓塞可采用動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療（溶栓藥用量?。? ? 斑塊和碎片等其他栓子致病者，可采用抽吸或機(jī)械取栓（微導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架） ? 注意操作的嚴(yán)密性和規(guī)范化至關(guān)重要 術(shù)中發(fā)生 ? 如腦血管造影不能發(fā)現(xiàn)病變，應(yīng)立即行頭顱 CT或磁共振成像檢查 ? 由于患者在術(shù)前通常已接受雙抗治療，加之術(shù)中肝素抗凝，一般不宜開(kāi)展靜脈溶栓治療（溶栓藥用量大），以免發(fā)生出血或其他臟器大出血 術(shù)后發(fā)生 ? 對(duì)于已經(jīng)回到病房的患者，如頭顱 CT未發(fā)現(xiàn)腦出血和明顯腦組織腫脹跡象、術(shù)中未接受 大劑量肝素 或血小板膜糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa （ GPⅡb/Ⅲa ）受體拮抗劑、活化凝血時(shí)間正常的患者，可在對(duì)其嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下慎重考慮靜脈溶栓治療 抗凝治療 ? 缺血性腦卒中急性期抗凝治療一直存在爭(zhēng)議 ? 接受 PCI治療患者已服用雙抗藥物，還沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前不宜繼續(xù)接受抗凝治療，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn) ? 對(duì)有靜脈竇血栓形成的，可以考慮有抗凝治療 缺血性卒中 PCI術(shù)后的抗血小板治療 ? 意見(jiàn)趨向一致 ? 在腦卒中抗血小板治療的分層用藥中 ， 合并 PCI屬于極高危 ? 應(yīng)給予阿司匹林 75150mg聯(lián)合氯吡格雷 75mg/d， 同 PCI術(shù)后抗血小板治療方案基本一致 PCI圍手術(shù)期出血性腦卒中抗栓處理 PCI圍手術(shù)期缺血性腦卒中 出血性卒中 ?判定出血原因 :高血壓、血管畸形、動(dòng)脈瘤、藥物 ... ?原則上處理原則同腦出血 ?腦出血后， ACS患者合適可以接受 PCI治療 ? ?PCI后發(fā)生腦出血如何抗栓治療 ? ?小出血不僅會(huì)導(dǎo)致 PCI患者 1年時(shí) MACE發(fā)生危險(xiǎn)顯著升高，而且使抗血小板藥物治療停藥率增加，這也使患者血栓再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高 ?毫無(wú)疑問(wèn)，腦出血后需要平衡臨床獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化用藥方案。352:1293304 ATC2020薈萃分析：阿司匹林明顯降低缺血性腦卒中發(fā)生率 Lancet 2020。按嚴(yán)重出血處理 出血與血栓再發(fā)的矛盾 ? 對(duì)于顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜下出血患者，在急性期，應(yīng)停用抗凝和抗血小板藥物 12周，并用新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物和維生素 K來(lái)消除華法林作用 ? 硫酸魚(yú)精蛋白可用以對(duì)抗肝素相關(guān)顱內(nèi)出血，劑量決定于肝素停用時(shí)間 2020年美國(guó)心臟學(xué)會(huì) /美國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)布的缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA）預(yù)防指南認(rèn)為： ? 顱內(nèi)出血后重啟抗栓治療取決于動(dòng)靜脈血栓栓塞和再出血風(fēng)險(xiǎn)、以及患者整體狀態(tài) ? 有高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患