【正文】 物理因素點(diǎn) 車間 填寫人 填寫日期 53 職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）測定結(jié)果（表 52） 表 52 職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）測定結(jié)果 檢測日期 車間 地點(diǎn)（崗位） 危害因素名稱 結(jié)果（濃度或強(qiáng)度范圍） 是否超標(biāo) 54 關(guān)于職業(yè)病危害因素檢測與評價(jià)結(jié)果的報(bào)告 （ ※ 在收到檢測報(bào)告后 10日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告） （ 附：具 有資質(zhì)的服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病危害檢測與評價(jià)報(bào)告書，職業(yè)病危害因素監(jiān)測結(jié)果的公告記錄或照片存檔，職業(yè)病危害因素檢測與評價(jià)結(jié)果上報(bào)衛(wèi)生行政部門的存根 ） 55 檔案之 六 職業(yè) 健康監(jiān)護(hù) 檔案 用人單位： 職業(yè)衛(wèi)生管理 機(jī)構(gòu) ： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 職業(yè)衛(wèi)生管理 分管 人 員： 專 職 人 數(shù)： 兼 職 人 數(shù)： 聯(lián) 系 電 話： 56 目 錄 接觸職業(yè)病危害因素作業(yè)人員登記表（表 61） 接觸職業(yè)病危害因素人員匯總表（表 62） 接觸職業(yè)病危害因素職工職業(yè)健康檢查結(jié)果（表 63） （附：工人上崗前、在崗、離崗時(shí)職業(yè)健康檢查表） 歷年職業(yè)健康檢查結(jié)果通知書 關(guān)于職業(yè)健康檢查結(jié)果的報(bào)告（※在收到體檢結(jié)果后 10 日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告） 職業(yè)健康監(jiān) 護(hù)檔案建立情況（表 64） 職業(yè)病 病例登記表 （表 65） （附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等） 關(guān)于職業(yè)病和疑似職業(yè)病病人的報(bào)告 (※在收到診斷結(jié)果后 10 日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告 ) 職業(yè)禁忌勞動(dòng)者名單及調(diào)離情況（表 66） 職業(yè)中毒事故報(bào)告 與 處理記錄表 （表 67） 57 接觸職業(yè)病危害因素作業(yè)人員 表 61 接觸職業(yè)病危害因素作業(yè)人員登記表 統(tǒng)計(jì)時(shí)間： 年 月 日 序號(hào) 單位名稱 姓名 性別 出生年月 工種 崗位 有害因素名稱 接觸起止時(shí)間 在本崗位累計(jì)接觸時(shí)間 健康監(jiān) 護(hù)檔案 編號(hào) 1 2 3 4 58 接觸職業(yè)病危害因素人員匯總 表 62 接觸職業(yè)病危害因素人員匯總表 匯總 日期 作業(yè)場所 人數(shù)合計(jì) （ ）類 （ ）類 （ ）類 （ ）類 名稱 接 觸 人 數(shù) 名稱 接 觸 人 數(shù) 名稱 接 觸 人 數(shù) 名稱 接 觸 人 數(shù) 計(jì) 男 女 計(jì) 男 女 計(jì) 男 女 計(jì) 男 女 59 接觸職業(yè)病危害因素職工職業(yè)健康檢查結(jié)果 表 63 接觸職業(yè)病危害因素職工職業(yè)健康檢查結(jié)果 檢查日期 有害因素 名稱 車間 工種 體檢 類別 接觸 人數(shù) 應(yīng)檢 人 數(shù) 實(shí)檢 人數(shù) 檢查結(jié)果 檢查單位 正常 疑似 已確診 禁忌癥 其他疾患 60 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案建立情況 表 64 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案建 立情況 建檔日期 職工 總?cè)藬?shù) 接觸職業(yè)病危害人數(shù) 應(yīng)建檔數(shù) 新建檔數(shù) 建檔總數(shù) 備注 61 7 職 業(yè) 病 病 例 登 記 表 表 65 職業(yè)病 病例登記表 編號(hào) 姓名 性別 出生 年月 車間 工種 專業(yè) 工齡 診斷病名 發(fā)?。ㄔ\斷） 日期 轉(zhuǎn)歸 死亡日期 診斷單位 62 職業(yè)禁忌勞動(dòng)者名單及調(diào)離情況 表 66 職業(yè)禁忌勞動(dòng)者名單及調(diào)離情況 姓名 性別 崗位 接觸職業(yè)病 危害因素 健康體檢 結(jié) 果 調(diào)離情況 調(diào)離日期 63 職業(yè)中毒事故報(bào)告 與 處理記錄 表 67 職業(yè)中毒事故報(bào)告 與 處理記錄 企業(yè)名 稱 法定代表人 事故報(bào)告人 聯(lián)系電話 中毒事件情況： 發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 發(fā)生場所（車間名稱）： 中毒情況： 接觸人數(shù) 發(fā)病人數(shù) 送醫(yī)院治療人數(shù) 死亡人數(shù) 造成中毒的毒物名稱： 事件經(jīng)過（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）： 事件報(bào)告情況： 報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 報(bào)告單位： 負(fù)責(zé)人 (簽名 )： 日期： 年 月 日 64 檔案之 七 衛(wèi)生 行政部門監(jiān)督 檔案 用人單位： 職業(yè)衛(wèi)生管理 機(jī)構(gòu) ： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 職業(yè)衛(wèi)生管理 分管 人 員： 專 職 人 數(shù)： 兼 職 人 數(shù)： 聯(lián) 系 電 話： 65 目錄 現(xiàn)場監(jiān)督筆錄 衛(wèi)生監(jiān)督意見書 衛(wèi)生監(jiān)督意見和整改情況記錄表（表 71）（ ※ 可備頁供每次使用） 處罰等其他文書資料 66 表 71 衛(wèi)生監(jiān)督意見和整改情況記錄表 監(jiān) 督 檢 查 部門 檢查日期 發(fā)現(xiàn)的問題 （主要內(nèi)容摘錄）： 監(jiān) 督 檢 查 部門 提 出 要 落實(shí) 的 整 改 意見 單 位 領(lǐng) 導(dǎo) 審批意見 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 整改情況 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 67 備考表： 職業(yè)衛(wèi)生管理人員檔案交接記錄： 日期 交接人 聯(lián)系電話 接管人 聯(lián)系電話 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 68