【正文】 時(shí)間： 年 月 日傷情狀況及專家結(jié)論年 月 日鑒定結(jié)論年 月 日專家組簽名姓 名職 稱單 位勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定確認(rèn)結(jié)論被鑒定人傷殘狀況符合《職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(GB/T161802006)標(biāo)準(zhǔn)鑒定確認(rèn)結(jié)論為：(蓋章)二○ 年 月 日備 注申請(qǐng)人:受傷害職工:申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:郵政編碼:聯(lián)系電話:填表日期: 年 月 日填表說(shuō)明1,用鋼筆或簽字筆填寫,申請(qǐng)人可以是用人單位,工會(huì)組織或受傷職工,申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系一欄如申請(qǐng)人為傷者本人,則填本人。,受傷者事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,應(yīng)寫清事故時(shí)間,地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,起止時(shí)間,受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意工傷認(rèn)定,用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,所填情況是否屬實(shí),性別出生日期年 月 日身份證號(hào)碼家庭詳細(xì)住 址職業(yè),工種或工作崗位入廠時(shí)間年 月 日工作單位單位工傷保險(xiǎn)參保日期年 月 日職工工傷保險(xiǎn)參保日期年 月 日申請(qǐng)認(rèn)定工傷或視同工傷事故時(shí)間年 月 日診斷時(shí)間 年 月 日傷害部位或疾病名稱傷害程度輕傷□重傷□死亡□接觸職業(yè)病危害時(shí)間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱單位工傷保險(xiǎn)參保編號(hào)職工個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)編號(hào)受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述:受傷害職工或親屬意見:簽字年 月 日用人單位意見:第二篇：工傷等級(jí)鑒定工傷等級(jí)鑒定一級(jí)工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準(zhǔn)以下12種情況之一者可認(rèn)定為一級(jí)工傷或職業(yè)病。(8)雙下肢高位缺失及一上肢高位缺失。(5)雙側(cè)下頜骨完全性缺損。(13)雙膝以上缺失，不能裝假肢。(21)塵肺Ⅲ期，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級(jí)。(29)急性白血病。(3)一眼有或無(wú)光感，另眼矯正視力(4)雙眼矯正視力(5)一側(cè)眼球摘除或眶內(nèi)容剜出，另眼矯正視力(6)同側(cè)上、下頜骨完全性缺損。(14)一手缺失，另一手拇指缺失。(22)非同側(cè)上下肢瘢痕畸形、功能完全喪失。(30)肝切除2/3，并肝功能中度損害。(2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者。(14)雙側(cè)完全性面癱。(22)利手前臂缺失。(30)瓣膜置換術(shù)后。(38)呼吸困難3級(jí)。(46)小腸切除2/3，包括回盲部分切除。(54)尿道狹窄，需定期行擴(kuò)張術(shù)。(4)面部輕度毀容。(16)面頰部洞穿性缺損20立方厘米。(25)非利手功能完全喪失。(33)病態(tài)竇房結(jié)綜合癥(不需安起博器者)。(41)胰切除2/3。(5)發(fā)際邊緣瘢痕性禿發(fā)，需戴假發(fā)者。(13)職業(yè)性(含放射性)及外傷性白內(nèi)障Ⅲ期(或重度)。(4)四肢癱肌力3級(jí)或三肢癱肌力2級(jí)。(12)雙側(cè)腎切除或孤立腎切除術(shù)后，用透析維持或同種腎移植術(shù)后腎功能不全尿毒癥期，2011工傷鑒定等級(jí)。(7)靜止?fàn)顟B(tài)下或僅輕微活動(dòng)即有呼吸困難。(15)同側(cè)上、下肢瘢痕畸形，功能完全喪失。(23)肝切除3/4，并有常規(guī)肝功能重度損害。(31)食管閉鎖或切除后，攝食依賴胃造瘺者。(4)雙眼矯正視力(5)一側(cè)眼球摘除或眶內(nèi)容剜出，另眼矯正視力(6)同側(cè)上、下頜骨完全性缺損。(14)一手缺失，另一手拇指缺失。(22)非同側(cè)上下肢瘢痕畸形，功能完全喪失。(30)肝切除2/3，并肝功能中度損害。何種情況下職工工傷與職業(yè)病傷殘可評(píng)定為四級(jí)傷殘?根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，下列59種情況的職工工傷與職業(yè)病可以評(píng)定為四級(jí)傷殘。此致深圳市XX區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：年 月 日傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)書申請(qǐng)人：xxx 性別：xx 出生年月：x 年 x 月 x 日 民族：xxx 住址：xxx請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求對(duì)右手骨折構(gòu)成的殘疾等級(jí)進(jìn)行鑒定，工傷鑒定《工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書》。，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的。