【正文】 ．高危意識(shí)防范：主觀意識(shí)過(guò)強(qiáng)，缺乏安全意識(shí)，缺乏協(xié)作意識(shí)，法制觀念淡薄。（4）當(dāng)事人、科室護(hù)士未吸取教訓(xùn)不放過(guò)。對(duì)疑似輸液、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封；封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由科內(nèi)保管。、敷料等準(zhǔn)備不全，以致延誤手術(shù)時(shí)間，但未造成不良后果者；手術(shù)標(biāo)本丟失或未及時(shí)送檢，增加病人痛苦，影響診斷者。、漏服藥（包括未服藥到口），按給藥時(shí)間拖后或提前超過(guò)2小時(shí)者。，對(duì)病情有一定影響者；手術(shù)病人應(yīng)禁食而未禁食，以致拖延手術(shù)時(shí)間者。，責(zé)任者要立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告差錯(cuò)事故的發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因和結(jié)果。護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)，并上報(bào)護(hù)理部。9．護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。7．各科制訂切實(shí)可行的防范措施：（1）要求每位護(hù)士主動(dòng)查找護(hù)理安全隱患，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行差錯(cuò)防范情景式提問(wèn)、分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)。（4）差錯(cuò)、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科或全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。易過(guò)敏藥物，錯(cuò)注入或未按規(guī)定作過(guò)敏試驗(yàn)即投藥，未產(chǎn)生嚴(yán)重后果者。錯(cuò)、漏、損壞、遺失、未及時(shí)送檢重要標(biāo)本（腦脊液、胸水、腹水、導(dǎo)尿液、活檢組織），影響檢查結(jié)果者。1發(fā)錯(cuò)重病人的治療飲食或禁食病人誤給飲食造成不良后果者。錯(cuò)（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致使病人檢查、診斷、治療延誤3天以上者。1注射器或輸液包內(nèi)配件不全，清洗不凈或莫非氏管倒置，消毒器械過(guò)期，發(fā)給使用單位者。交接班不認(rèn)真，觀察病情不細(xì)致,病情變化發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，以致失去搶救機(jī)會(huì)，造成嚴(yán)重不良后果者。嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)：注射、穿刺等各種診療護(hù)理技術(shù)操作違反操作規(guī)程，造成損傷、斷針或者發(fā)生局部感染化膿的；手術(shù)時(shí)體位不當(dāng)，%以下的皮膚壓傷或者功能障礙（短期內(nèi)能恢復(fù)）的；在皮膚消毒后手術(shù)開(kāi)始前查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)病人，擺錯(cuò)體位、定錯(cuò)手術(shù)部位的；手術(shù)野內(nèi)遺留下腳料或器械等異物，縫合后尚未離開(kāi)手術(shù)室即發(fā)現(xiàn)取出的；不遵守值班、交接班等制度，病人病情發(fā)生重要變化時(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處置的；因醫(yī)療護(hù)理原因，造成Ⅱ期褥瘡、淺Ⅱ度以下?tīng)C（燒）傷、嬰兒臀部糜爛，%以上的；重危、全麻術(shù)后絕對(duì)臥床的病人或者無(wú)陪伴病人，因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床，增加病人痛苦的；錯(cuò)用、漏用或者擅自超劑量使用毒、麻、精神藥品或者特殊治療藥物的；使用過(guò)敏性藥物，未按照《藥典》規(guī)定作過(guò)敏試驗(yàn)即給藥，或者為原有藥物過(guò)敏史給藥的（脫敏療法除外）；靜脈靜液、化療或都注射刺激性及濃度較大藥液時(shí)，未按規(guī)范要求操作，漏于皮下，引起局部組織壞死，%以上，但未構(gòu)成護(hù)理事故的（成人小于2%、兒童小于5%）；輸入霉變、過(guò)期液體，被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成嚴(yán)重后果的；1交叉配備錯(cuò)誤、輸錯(cuò)血或者因加入藥物發(fā)生溶血、凝血被及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正的；1誤將該滅菌而未滅菌的器械、敷料發(fā)出的；1錯(cuò)、漏、損壞、遺失、延誤腦脊液、胸水、腹水、活檢組織等送檢標(biāo)本，影響診斷、治療的。報(bào)告制度：（1）逐級(jí)上報(bào)：當(dāng)事人立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部報(bào)告，一般差錯(cuò)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，嚴(yán)重差錯(cuò)事故立即上報(bào)。發(fā)生差錯(cuò)、事故的單位或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，時(shí)刻不放松對(duì)自己的提醒，加強(qiáng)護(hù)理安全，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，任何時(shí)刻保持頭腦的清醒，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院和科室的各項(xiàng)規(guī)章制度。只有得到患者與家屬的理解才能配合我們的工作順利