【正文】 100% 26 急救物品完好率 100% 病床使用率 8593% 28 29 30 基礎護理合格率 ≥90％ 分級護理合格率 ≥90％ 危重患者護理合格率 ≥90％護理技術操作合格率 ≥95% 32 患者身份識別正確率 100%患者病情評估率 100% 34 用藥正確率100% 35 輸血操作合格率100% 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100%醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉運 符合醫(yī)院要求門診處方書寫合格率 ≥95％ 門診病歷書寫合格率 ≥90％ 法定傳染病報告率 100% 門診三次確診率 ≥90％嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制不無故推諉患者 100% 門診患者滿意度 ≥90％ 醫(yī)院感染發(fā)生率 同比下降或合理醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率 ≥96％出院患者滿意度 ≥90％ 47 消防器材配置合理，維修養(yǎng)護及時，完好率 100% 48 衛(wèi)生達標 95分２０１6年神經(jīng)內科質量與安全管理小組工作計劃組織學習并落實各項法律、法規(guī)，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規(guī)及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統(tǒng)的認識并將其制度化，并定期考核。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核12次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。（三）出院治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調整用藥方案。（二）病房醫(yī)療：l、24小時內（1）病人入院30分鐘內應給予初步處理。④復查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。3．病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：；；。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。（6）定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。（4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證式診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。每月上報病歷檢查結果。：（1）在組長的領導下，帶領組員及時完成科室醫(yī)療護理的質量管理工作?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質量。加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質量。八、嚴格科室技術準入加強醫(yī)療質量考核。：（1）在副組長的領導下，認真完成科室醫(yī)療質量管理工作。四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質量風險基金。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，一方面是是患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。一、指導思想（一）實行全面質量管理和全程質量控制。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。醫(yī)療質量控制辦公室職責（1）醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。c．收住院。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。②各質控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷， 60％為重度缺陷。掌握診療規(guī)范及操作流程，由帶教干事將和我科相關的各項診療規(guī)范及操作流程熟練掌握，統(tǒng)一考試，合格率達100%。認真學習藥品不良反應報告制度，及時發(fā)現(xiàn)、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫(yī)療事故。根據(jù)醫(yī)院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質量與安全管理小組活動計劃和年終總結，完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現(xiàn)閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。1落實藥品不良反應報告制度。1嚴格落實《臨床輸血技術規(guī)范》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理。根據(jù)醫(yī)院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質量與安全管理小組活動計劃和年終總結，完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現(xiàn)閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。1落實藥品不良反應報告制度。1嚴格落實《臨床輸血技術規(guī)范》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進行調