【正文】 調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。組長(zhǎng) ： 副組長(zhǎng) ：成員 ： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)控小組：分 組 情 況：中醫(yī)護(hù)理質(zhì)控小組：病房管理、急救藥械質(zhì)控小組：換藥室、注射室、供應(yīng)室、手術(shù)室、血透室質(zhì)控小組： 護(hù)理文書質(zhì)控小組：分級(jí)護(hù)理、健康教育質(zhì)控小組： 院內(nèi)感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組：改進(jìn)方案：護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方案一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。護(hù)理質(zhì)量是護(hù)士做出來(lái)的。（3）D=Do 執(zhí)行護(hù)士長(zhǎng)重要的是布置好工作闡明預(yù)期目的、基本方法和步驟 數(shù)、質(zhì)量指標(biāo)、時(shí)間限制、要求反饋（要做就做最好）應(yīng)用有效授權(quán)法（4）C=Check 檢查調(diào)整出發(fā)點(diǎn)，正確對(duì)待檢查結(jié)果把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)帕累托原理：80/20規(guī)則抓住關(guān)鍵的20%，就可以取得80%的收獲否則20的失誤，足以毀掉80%的成果（5）A=Action 處理分 析分析主觀因素和客觀因素對(duì)主觀因素要分清三種情況：不會(huì)做；做不好；不愿做（有情緒）。質(zhì)量管理是醫(yī)院護(hù)理管理的核心，是護(hù)理工作的重要保證，護(hù)理服務(wù)的對(duì)象是病人，護(hù)理工作的優(yōu)劣直接關(guān)系到病人生命的安危。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。（7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。滅菌完畢后，必須等氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險(xiǎn)。手套應(yīng)定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時(shí)，一律不得再用。傳染病人用過(guò)的物品，由各科室先行消毒后方可退還。供應(yīng)室工作制度(一)及時(shí)供應(yīng)各科醫(yī)療器材，敷料，并保證絕對(duì)無(wú)菌，供應(yīng)器材的范圍由護(hù)理部制定。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應(yīng)及時(shí)填寫“傳染病報(bào)告卡”，報(bào)防疫站，科室疫情報(bào)告員負(fù)責(zé)確診入院病人傳染病的疫情報(bào)告工作。十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。三、無(wú)菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)200個(gè)／m3。四、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺(tái)、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。四、對(duì)針管、輸液器等玻璃器材，必須進(jìn)行兩次沖洗、兩次消毒。六、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進(jìn)行兩次消毒，隨時(shí)污染隨時(shí)消毒。三、凡傳染性疾病患者，應(yīng)按傳染病消毒隔離措施進(jìn)行，所用物品、器械單獨(dú)處理，行雙消毒。被褥要進(jìn)行高壓消毒。三、保待焚燒爐環(huán)境衛(wèi)生，送去臟物污物，要及時(shí)送爐內(nèi)進(jìn)行焚燒。垃圾污物處理消毒隔離制度一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時(shí)送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)運(yùn)到污物桶內(nèi)。三、醫(yī)務(wù)科定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。十一、對(duì)一人一針一管一消毒，空針用過(guò)雙消毒情況，每月調(diào)查一次。四、對(duì)各重點(diǎn)病房及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌，每月監(jiān)測(cè)一次。三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定程序報(bào)告，及時(shí)進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。感染辦公室將每次監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋到各科室。現(xiàn)將2015年分級(jí)護(hù)理工作總結(jié)如下：，認(rèn)真貫徹落實(shí)《查對(duì)制度》、《消毒隔離制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護(hù)理管理組織體系，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，健全護(hù)理質(zhì)量管理小組，并定期召開護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的討論會(huì)，對(duì)提出的問(wèn)題及時(shí)整改并備案。，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄。凡強(qiáng)度低于 50uw／cm2的燈管，一律進(jìn)行更換。填寫院內(nèi)感染病例登記表時(shí)，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目齊全。七、對(duì)一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測(cè)一 次。二、加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)。六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。病人有痰液應(yīng)倒在痰盂內(nèi)，由病房護(hù)理員隨時(shí)更換倒除。四、焚燒員做好自身防護(hù)。對(duì)收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準(zhǔn)隨地亂扔、亂放。二、門診每天進(jìn)行空氣消毒兩次。供應(yīng)室消毒隔離制度一、嚴(yán)格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。二、手術(shù)間分清無(wú)菌間、有菌間。七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測(cè)。使用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。注射室消毒隔離制度一、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，進(jìn)行無(wú)菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。六、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液及容器二次。對(duì)其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。每日進(jìn)行空氣消毒1～2次。六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。如漏報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)疫情，甲類傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類傳染病按醫(yī)療缺陷處理，計(jì)入季度工作質(zhì)量檢查，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。(五)細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。(三)供應(yīng)手續(xù):在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶者以外，一律由門診和臨床科室做好需用計(jì)劃(基數(shù))，由供應(yīng)室每日定時(shí)送各科室，采取收舊補(bǔ)新的方法主動(dòng)供應(yīng)。金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。所有毛邊應(yīng)折在里面，無(wú)異物，大小適宜，使用前必須嚴(yán)格滅菌。已滅菌物品和未滅菌的物品，應(yīng)嚴(yán)格放置以免混淆。護(hù)理人力資源管理（1）有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。（2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。（3）保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的需要。使行為始終省時(shí)省力地朝向目標(biāo)，使事物在不斷循環(huán)中發(fā)展進(jìn)步。就達(dá)到了預(yù)期的效果。護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：急救護(hù)理管理考核標(biāo)準(zhǔn) 病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理安全管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、急診室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理質(zhì)量管理的意義：護(hù)理質(zhì)量是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志之一。五、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn)六、質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總，并上報(bào)科室及護(hù)理部。進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周對(duì)每位護(hù)士工作至少檢查二次。發(fā)現(xiàn)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量存在的問(wèn)題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)意見，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（3）檢查階段：是管理循環(huán)的第6個(gè)步驟。7其它16例 包括巡視病房不及時(shí)影響工作質(zhì)量。