【正文】 （五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；事后控制向預先控制轉(zhuǎn)變 ；單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變 ；由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；（六）病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變從職能管理向職能服務轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變；1及時性：病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤：○未按規(guī)定時限完2病歷資料不完整；○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確；成；○4知情同意書缺失或不規(guī)范。病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。書寫 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的 重要途徑。各醫(yī)技科室的報告質(zhì)量納入考核范圍。明確檢查標準的法律依據(jù)○1《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》； ○2《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；○3《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》；○4《醫(yī)療事故處理條例》；○5《民法—侵權(quán)責任法》；把握檢查的重點和難點○1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度；○2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄。二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學合理的組織機構(gòu)建立三級病歷質(zhì)量管理體系。（四）病歷質(zhì)控目標的轉(zhuǎn)變：保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；保證醫(yī)療行為可追溯性；提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)質(zhì)量評價、服務評價；（五）要求病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；事后控制向預先控制轉(zhuǎn)變 ；單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變 ；由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；（六）病歷書寫質(zhì)控職能的轉(zhuǎn)變病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤： ○1及時性：未按規(guī)定時限完成； ○2病歷資料不完整；○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確； ○4知情同意書缺失或不規(guī)范。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。第一篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施病歷書寫質(zhì)控管理制度及持續(xù)改進措施一、重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病案質(zhì)控工作要有新的認識高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標準、嚴要求。人員更替頻繁； ○5醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠；○6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；○7配套獎懲政策不落實，造成檢查效果不理想。落實方案，加強監(jiān)控（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進行調(diào)查分析；（2）進行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實施和持續(xù)改進。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標準、制定方法的原則進行。住院病歷中護理部分、門診醫(yī)囑執(zhí)行由護理部統(tǒng)一考核。病案質(zhì)控工作要有新的認識高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標準、嚴要求。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。1評價標準不統(tǒng)一，格式不目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導重視不夠；○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、規(guī)范；○4培訓教育方法單一；○5醫(yī)務水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差；○6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；7配套政策不人員對病歷書寫要求掌握不夠；○○落實，造成檢查效果不理想。落實方案，加強監(jiān)控（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進行調(diào)查分析；（2）進行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實施和持續(xù)改進。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標準、制定方法的原則進行。每月有整改報告及措施。清江醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理方案一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。第一級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。（2）每次有報告及整改措施。1．病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學合理的組織機構(gòu)建立三級病歷質(zhì)量管理體系。明確檢查標準的法律依據(jù) 1.《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》2.《中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》 3.《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》 4.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 5.《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》 6.《醫(yī)療事故處理條例》 把握檢查的重點和難點 ，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討