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醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書[015](更新版)

2025-10-18 00:54上一頁面

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【正文】 轄區(qū)、地區(qū)(盟)屬(4)省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他()主管單位名稱服務對象(1)社會(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會+境外人員()醫(yī)療機構(gòu)地址電 話 傳 真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 法 主 定 要 出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 代 負 表 責 職務 職稱 職務 職稱 人 人 最高學歷 最高學歷 占地 建筑 建筑面積中 平方米平方米平方米面積 面積 業(yè)務用房面積 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注診療機構(gòu)診療科目申報表 請在口中劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口01. 預防保健科 口06.婦女保健科 口06.01青春期保健專業(yè) 口02. 全科醫(yī)療科 口06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè) 口06.03更年期保健專業(yè)口03.內(nèi)科 口06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 口03.01呼吸內(nèi)科專業(yè) 口06.05婦女營養(yǎng)專業(yè) 口03.02消化內(nèi)科專業(yè)口03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 口03.04心血管內(nèi)科專業(yè) 口07.兒科 口03.05血液內(nèi)科專業(yè) 口07.01新生兒專業(yè) 口03.06腎病學專業(yè) 口07.02小兒傳染病專業(yè) 口03.07內(nèi)分泌專業(yè) 口07.03小兒消化專業(yè) 口03.08免疫學專業(yè)口07.04小兒呼吸專業(yè) 口03.09變態(tài)反應專業(yè) 口07.05小兒心臟病專業(yè) 口03.10老年病專業(yè) 口 07.06小兒腎病專業(yè) 口03.11 重癥監(jiān)護(內(nèi)科)口07.07小兒血液病專業(yè) 口03.12其他 口07.08小兒神經(jīng)病學專業(yè) 口04.外科 口07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè) 口04.01普通外科專業(yè) 口07.10小兒遺傳病專業(yè)口 口04.02神經(jīng)外科專業(yè) 口07.11 小兒免疫專業(yè)口 口04.03骨科專業(yè)口07.12 其他 口04.04泌尿外科專業(yè)口04.05胸外科專業(yè) 口08.小兒外科 口04.06心臟大血管外科專業(yè)口08.01小兒普通外科專業(yè) 口04.07燒傷科專業(yè) 口08.02小兒骨科專業(yè) 口04.08整形外科專業(yè)口08.03小兒泌尿外科專業(yè) 口04.09重癥監(jiān)護(外科)口08.04小兒胸外科專業(yè) 口08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè) 口08.06其他 口05.婦產(chǎn)科 口05.01婦科專業(yè) 口05.02產(chǎn)科專業(yè) 口09.兒童保健科 口05.03計劃生育專業(yè) 口09.01兒童生長發(fā)育專業(yè) 口05.04優(yōu)生學專業(yè) 口09.02兒童營養(yǎng)專業(yè) 口05.05生殖健康與不孕癥專業(yè) 口09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 口05.06其他 口09.04兒童五官保健專業(yè)診療機構(gòu)診療科目申報表 附表532 請在口中劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口09.05兒童康復專業(yè)口16.傳染科 口09.06其他 口16.01腸道傳染病專業(yè) 口16.02呼吸道傳染病專業(yè) 口10.眼科 口16.03肝炎專業(yè) 口16.04蟲媒傳染病專業(yè) 口11.耳鼻咽喉科 口16.05動物源性傳染病專業(yè) 口16.06蠕蟲病專業(yè) 口11.01耳科專業(yè) 口16.07其他 口11.02鼻科專業(yè) 口11.03咽喉科專業(yè) 口11.04 其他 口17.結(jié)核病科口12.口腔科 18.地方病科 口口12.01口腔內(nèi)科專業(yè) 口12.02口腔頜面外科專業(yè)口19.腫瘤科 口12.03正畸專業(yè) 口12.04口腔修復專業(yè) 口20.急診醫(yī)學科 口12.05口腔預防保健專業(yè) 口12.06其他 口21.康復醫(yī)學科 口13.皮膚科 口13.01 皮膚病專業(yè) 22.運動醫(yī)學科 口口13.02性傳播疾病專業(yè) 口13.03其他 口23.職業(yè)病科 口23.01職業(yè)中毒專業(yè) 口14. 醫(yī)療美容科 23.02塵肺專業(yè)口口14.01美容外科 口23.03放射病專業(yè) 口14.02美容牙科 口23.04物理因素損傷專業(yè) 口14.03美容皮膚科 口23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) 口14.04美容中醫(yī)科 口23.06其他 口15. 精神科 口15.01精神病專業(yè) 口15.02精神衛(wèi)生專業(yè) 口24.臨終關(guān)懷科 口15.03藥物依賴專業(yè) 口15.04精神康復專業(yè) 口25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科 口15.05社區(qū)防治專業(yè)口15.06臨床心理專業(yè) 口26.麻醉科 口15.07司法精神專業(yè) 口27.疼痛科 口15.08其他 口28.重癥醫(yī)學科診療機構(gòu)診療科目申報表 請在口中劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口30.醫(yī)學檢驗科 口50.04兒科專業(yè) 口30.01臨床體液、血液專業(yè) 口50.05皮膚科專業(yè) 口30.02臨床微生物學專業(yè)口50.06眼科專業(yè) 口30.03臨床生化檢驗專業(yè)口50.07耳鼻咽喉科專業(yè) 口30.04臨床免疫、血清學專業(yè)口50.08口腔科專業(yè) 口50.09 腫瘤科專業(yè) 口50.10骨傷科專業(yè) 口31.病理科 口50.11肛腸科專業(yè) 口50.12老年病科專業(yè) 口32.醫(yī)學影像科 口50.13針炙科專業(yè) 口32.01 X線診斷專業(yè) 口50.14推拿科專業(yè) 口32.02 CT診斷專業(yè) 口50.15康復醫(yī)學專業(yè) 口32.03磁共振成像診斷專業(yè) 口50.16急診科專業(yè) 口32.04核醫(yī)學專業(yè) 口50.17預防保健科專業(yè)口32.05超聲診斷專業(yè) 口32.06 心電診斷專業(yè) 口32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 口51.民族醫(yī)學科 口32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 口51.01維吾爾醫(yī)學 口32.09 介入放射學專業(yè) 口51.02藏醫(yī)學 口32.10 放射治療專業(yè)口51.03蒙醫(yī)學 口32.11其他 口51.04彝醫(yī)學 口51.05傣醫(yī)學 口51.06其他 口50.中醫(yī)科 口50.01 內(nèi)科專業(yè) 口52. 中西醫(yī)結(jié)合科 口50.02外科專業(yè) 口61. 重癥監(jiān)護室 口50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) 口99. 管理科室 口99.01 感染(管理)科 無編碼已核定,以及特殊醫(yī)療技術(shù)項目:人 員 情 況(一)其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 行政后勤 職工總數(shù): 技術(shù)人員數(shù): 人員數(shù): 人員數(shù): 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師 中醫(yī) 醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī) 醫(yī)生 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 西藥 人員 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗師 檢驗士 檢驗 人員 護理 主任護師 護士 護理員 副主任護師 主管護師 護師 人員 技士 副主任技師 主管技師 技師 放射技 主任技師 術(shù)人員 技士 副主任技師 主管技師 技師 口腔技 主任技師 術(shù)人員 其中: 其中:營養(yǎng)其他技師 助產(chǎn)士 其他技士 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 營養(yǎng)士 師 其他衛(wèi)技人員 其他初級 其中: 一技之長 其他中醫(yī) 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學徒 實習研究員 副研究員 研究 研究員 助理研究員 人員 副教授 講師 助教 教學 教授 人員人 員 情 況(二)主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 助理醫(yī)師 中藥士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 管 西藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 理 護士 主任護師 副主任護師 主管護師 護師 人 技士 副主任技師 主管技師 技師 主任技師 員 初級 其中:高級 中級 其他技術(shù)人員 無職稱人員 工程 工程師 技術(shù)員 高級工程師 助理工程師 技術(shù) 人員 會計師 助理會計師 會計員 財會 高級會計師 人員 中級職稱: 其他 高級職稱: 康復治療 人員 工人: 人 員: 村衛(wèi)生員: 鄉(xiāng)村醫(yī)生儀 器 設(shè) 備 情 況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)?12)腹腔鏡(手術(shù)用)(2)核磁共振成像儀(MRI)(13)碎石機 大(14)彩色多普勒成像儀(3)全身CT 型(15)自動生化分析儀(10萬(4)頭部CT 元以上)儀(5)鈷一60治療機(16)血液透析機 器(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 設(shè)(18)PET(7)500mA X光機 備(19)X刀(8)800mA X光機(9)100mA以上X光機(20)超高速CT(UFCT)(10)r一照相機(21)眼科準分子激光治療儀(11)體外循環(huán)機 普 通 設(shè) 備 注:普通設(shè)備欄如不夠,請自行另附頁。附表142服務對象:填寫要求同4。1附表14-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)計算公式:平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)出院者平均住院日醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況 附表14—2 開業(yè)日期 年 月 醫(yī)療機構(gòu)名稱 登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其它()(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 隸 屬(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 關(guān) 系(8)村屬(9)其他()主管單位名稱 服務對象(1)社會(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會+境外人員()醫(yī)療機構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼□□□□□□ 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 法主出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 定要代負表責職務 職稱 職務 職稱 人 人 最高學歷 最高學歷 占地 建筑 建筑面積中 222面積 m 面積 m 業(yè)務用房方面 m 流動資金 萬元 資金總計 萬元 固定資金 萬元 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病房 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申請表 附表14—2—1請在□中劃“√”備注 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 □ 其他 □ □ □ 新生兒專業(yè) □ □ 小兒傳染病專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □03 內(nèi)科 □ 小兒呼吸專業(yè) □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 小兒心臟病專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ 小兒腎病專業(yè) □ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 小兒血液病專業(yè) □ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學專業(yè) □ 血液內(nèi)科專業(yè)□ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 腎病學專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè) □ 免疫學專業(yè) □ 其他 □ 變態(tài)反應專業(yè) □ □ 老年病專業(yè) □ □ 其他 □ 小而普通外科專業(yè) □ 小兒骨科專業(yè) □ □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 普通外科專業(yè) □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè)□ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 骨科專業(yè) □ 其他 □ 泌尿外科專業(yè) □ □ 胸外科專業(yè) □ 耳科專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè)□ 鼻科專業(yè) □ 燒傷科專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 整形外科專業(yè) □ 其他 □ 其他□ □□ 口腔內(nèi)科專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 口腔額面外科專業(yè) □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 正畸專業(yè) □ 計劃生育專業(yè) □ 口腔修復專業(yè) □ 優(yōu)生學專業(yè) □ 口腔預防保健專業(yè) □ 生育健康與不育癥專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申請表 附表14—2—1請在□中劃“√”備注 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 □ □ □ 精神病專業(yè) □ □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ X線診斷專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè)□ CT診斷專業(yè) □ 精神康復專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 核醫(yī)學專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 超生診斷專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 其他 腦電及腦血流圖診斷專 □ □ 業(yè) □ 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 腸道傳染病專業(yè) □ 介入放射學專業(yè) □ 呼吸到傳染病專業(yè)□ 放射治療專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 其他 □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ 動物源性傳染病專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 其他 □ □ □ 疼痛科 □ □ □ □ 臨床體液、血液專業(yè)□ 臨床微生物學專業(yè) □ 臨床化學檢驗專業(yè)□ 臨床免疫、血清學專業(yè) □ 其他人 員 情 況附表1441職工 其 中 衛(wèi) 生 行政后勤 : : :25 總數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人 員 數(shù) 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī) 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢 驗 師 檢驗士 人員 護理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 護理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中:營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中: 其他 營養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級衛(wèi)技人員 其中: 中醫(yī)學徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實習研究員 人員 教學 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員人 員 情 況 附表1442 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士1主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 1 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中:高級 中級 初級 無職稱人員 工程高級工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級會計師 會 計 師 助理會計師 會計員 財會 3 人員 高級職稱: 中 級 職 稱: 其他人員 工 人:25 康復治療人員: 鄉(xiāng)村醫(yī)生: 村衛(wèi)生員:儀 器 設(shè) 備 情 況附表145 數(shù)量 名 稱 名 稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)叮?2)腹腔鏡(手術(shù)用)(13)碎石機(2)核磁共振成像儀(MRI)(14)彩色多普勒成像儀(3)全身CT 大(15)自動生化分析儀(10萬元以上)(4)頭部CT 型(16)血液透析機(5)鈷60治療機 儀(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(6)加速器 器(18)PET(7)500mA X光機 設(shè)(19)X到(8)800mA X光機 備(
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