【正文】 栓發(fā)生例次、術后敗血癥發(fā)生例次、術后傷口裂開發(fā)生例次、術后呼吸衰竭發(fā)生例次、術后生理/代謝紊亂發(fā)生例次患者安全類指標：輸血反應發(fā)生例次、輸液反應發(fā)生例次、住院患者壓瘡發(fā)生例次、院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例次、輸血/輸液反應發(fā)生例次、手術異物遺留發(fā)生例次、醫(yī)源性氣胸發(fā)生例次、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例次、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生例次、陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生例次合理用藥指標：藥占比、抗菌藥物比率、清潔手術預防用抗菌藥物比率運行管理類指標：出院人次、平均住院日、住院手術例數(shù)、門診手術例數(shù)、住院危重搶救成功例數(shù)、放棄治療自動出院例數(shù)、門診處方合格率、住院病歷甲級率（三）醫(yī)療質量管理保障機制完善覆蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)療質量管理制度；規(guī)范各專業(yè)的臨床技術操作規(guī)程、臨床診療指南；完善醫(yī)療技術管理制度，加強新技術準入與風險管理。醫(yī)院二〇一〇年二月三十日第三篇：醫(yī)療質量管理控制方案醫(yī)療質量管理控制方案各科室：為進一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，不斷提高醫(yī)院管理水平，建立健全醫(yī)療質量管理控制體系，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進，根據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標(2011年版)》等相關要求，結合我院實際，制定本方案。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。五、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。四、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。負責制定、修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。設立醫(yī)療質量管理組織，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度 ⑷醫(yī)囑制度 ⑸會診制度 ⑹值班及交班制度⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑻醫(yī)療糾紛、事故報告制度 ⑼傳染病登記及報告制度 ⑽首診醫(yī)師負責制醫(yī)技科室建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。醫(yī)療質量管理組織定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。七、逐步建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決?？剖裔t(yī)療質量控制小組科室醫(yī)療質量控制小組由科主任、護士長、質控醫(yī)師及其他相關人員組成，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。三、落實醫(yī)療質量管理各項措施（一）醫(yī)療質量監(jiān)控管理醫(yī)療質量監(jiān)管部門按季度、統(tǒng)計各類醫(yī)療質量監(jiān)測指標，統(tǒng)計分析醫(yī)院醫(yī)療質量與安全的總體情況。（六）患者安全管理嚴格執(zhí)行查對制度、手術安全核查、危急值及不良事件報告等制度，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強特殊藥物管理，防范與減少跌倒、墜床等意外事件及患者壓瘡的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。落實抗菌藥物分級管理制度，促進抗菌藥物的合理應用。四、監(jiān)督醫(yī)療質量持續(xù)改進過程（一）醫(yī)療質量考核部門每月對全院醫(yī)療質量進行考核評價，將檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題列為持續(xù)改進的對象，對其進行重點督查。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。健全質量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。要把”三基”、”三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報?？剖屹|控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。建立符合醫(yī)院實際的質量管理體系，醫(yī)院組建成立以常務副院長、醫(yī)務科和各臨床科室為成員的質量管理委員會和質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。針對當前患者對醫(yī)療知情權要求的提高，完善各項告知制度。