【正文】 、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。作為醫(yī)療質(zhì)量三級控制系統(tǒng)的主要組成部分，科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員35人組成。一、指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰、造成嚴(yán)重后果者，要承擔(dān)責(zé)任。注：根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：；。臨床藥師：（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護(hù)士溝通。（2）對新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。（3）組織科護(hù)士必須每日查房兩次。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。定期完成各委員會的安排。（4）根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。辦公室：門診小會議室 常務(wù)秘書：護(hù)理部主任藥事管理委員會：（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書）（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況（2）依據(jù)國家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干預(yù)措施（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。考核主要通過以下途徑：醫(yī)療查房現(xiàn)場查看； 醫(yī)院行政查房時每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時間長病歷，一份危重病人病歷）；參考日常醫(yī)療活動過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題；科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運行病歷5份，科室質(zhì)控員對出院病人的病歷二級質(zhì)量控制；質(zhì)控辦協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對出院病歷100%終末質(zhì)量控制，及時向科室反饋，每月科主任例會質(zhì)量反饋。（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。（3）入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。注意用電安全，嚴(yán)防差錯事故。建立病人確認(rèn)程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。（四）B超室工作人員質(zhì)量要求：熱情接診患者，需預(yù)約患者，要詳細(xì)為患者交待清楚注意事項，取得病人合作；檢查者必須持有申請單及交款單，仔細(xì)了解患者病情，對傳染病患者應(yīng)排在最后檢查，檢查完畢后應(yīng)做好消毒工作；嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意安全，定期保養(yǎng)、維修、檢測機器；及時準(zhǔn)確報告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系或報告 院長，妥善處理；各種檢查記錄要及時登記，分類歸檔；加強與各臨床科室和其他醫(yī)技科室的聯(lián)系和協(xié)作，不斷提高診 斷水平；做好科室的清潔衛(wèi)生和消毒隔離，預(yù)防院內(nèi)交叉感染；做好各項檢查的登記和保存；認(rèn)真執(zhí)行省市相關(guān)文件精神，禁止非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別。檢驗結(jié)束后，要及時清理器材、容器，經(jīng)清洗、干燥、滅菌后放原處，污物及檢查后標(biāo)本妥善處理，防止污染。臨床藥師（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護(hù)士溝通。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（5）具體用藥在病歷中記載。（4）按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。（5）監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。（6）對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。（3）根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計劃；審核醫(yī)院新藥的購進(jìn)。（5）定期向全院通報醫(yī)療質(zhì)量情況和重大醫(yī)療問題的處理決定。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。（4）對重大醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。藥事管理委員會：（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況（2）依據(jù)國家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。（5）根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。（4）定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。質(zhì)量指標(biāo)（1）按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按著每天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進(jìn)行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（3）及時完成藥品的下送。檢驗結(jié)果與臨床不符或可疑時，應(yīng)主動與臨床醫(yī)生聯(lián)系，重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢驗項目以外的陽性結(jié)果，應(yīng)主動報告。加強檢驗室安全管理和防護(hù)，做好生物及化學(xué)危險品、防火等安全防護(hù)工作，遵守安全管理規(guī)章制度。特檢攝片和重要攝片，待觀察攝片合格后方囑病人離開。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。（2）入院三天內(nèi) ：確診者按診療常規(guī)進(jìn)行；未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。（2）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。不定期每月對各醫(yī)院醫(yī)療科室進(jìn)行考核。一、指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會包括（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等），各委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、職能科相關(guān)人員組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。（5）每季度對全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問題。（3）定期組織病案質(zhì)量考核小組對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。對職能科、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員35人組成。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（10）按?？剖罩尾∪?。（6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。（2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（2）對新入院患者必須見面兩次。夜班護(hù)士（1）必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。（3）及時完成藥品的下送。c．收住院。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結(jié)＂。注：未按醫(yī)院要求將病人沒有按?？埔笫杖氲?。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，我婦二外科特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制改進(jìn)方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。對各級醫(yī)生的要求分述如下：婦二科住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。科主任：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。接診護(hù)士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作?？己藘?nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。（4）、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。婦二科 2011年1月1日第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施方案醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價。（3）審核醫(yī)院各級護(hù)理崗位職責(zé)。（2）定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求。（4）指導(dǎo)臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）對臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理（6）不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調(diào)解決的問題。以醫(yī)院管理評價體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核細(xì)則，并隨時修訂考核細(xì)則。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議?？凭驮\；b、請上級醫(yī)師診治；c、收住院。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。治療護(hù)士：（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時內(nèi)將患者的藥品使用到位。庫房藥師：（1）及時完成藥品計劃的完成。（六）放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責(zé)執(zhí)行。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院；b、門診治療。（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。②按手術(shù)常規(guī)操作。（2）好轉(zhuǎn)者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。五、考核方法和獎懲制度：（一）由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對各醫(yī)療科室進(jìn)行考評，并將每月考評結(jié)果以《通報》形式下發(fā)各科室。第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施方案醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（2）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價。（3）審核醫(yī)院各級護(hù)理崗位職責(zé)。（2）定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求。（4）指導(dǎo)臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）對臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理（6）不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調(diào)解決