【正文】 臨時(shí)床在內(nèi)。1集資：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各種名義集資款。1基本工資：工資目開支的工資。2平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）/ 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等收入。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖的復(fù)印件（附件7）。批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：（章）附件2 資 信 證 明設(shè)置單位（人）地址 資金總額： 萬元 其中：固定資金： 萬元；流動(dòng)資金： 萬元 固定資金來源 構(gòu)成和數(shù)額 流動(dòng)資金 來源和數(shù)額 經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金 萬元和流動(dòng)資金 萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。開業(yè)前，取得環(huán)保部門出具的《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響審查批復(fù)》；開業(yè)后，取得《污染物排放許可證》和簽訂醫(yī)療廢物處理協(xié)議。承諾人（單位加蓋公章）： 年 月 日。開業(yè)前取得消防部門出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房《建設(shè)工程消防驗(yàn)收意見書》或《建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案表》。附件3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（主要財(cái)務(wù) 任。（二）上級(jí)主管部門簽署意見：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門填寫。資信證明（由注冊(cè)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所或?qū)徲?jì)師事務(wù)所出具，企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均由上級(jí)主管部門出具）（附件2）。2藥品購(gòu)置：指藥品費(fèi)支出。1收入來源的其它收入包括專用基金中的藥品優(yōu)惠價(jià)收入。實(shí)際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)?！捌渌藛T”指除“管理人員”以外的其他行政后勤人員。“人員情況”第一行“其他技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“工程技術(shù)人員”和“財(cái)會(huì)人員”之和。各科人員數(shù)填寫完后，認(rèn)真核對(duì)，合計(jì)準(zhǔn)確。1資金總計(jì)：固定資金加流動(dòng)資金，應(yīng)與月報(bào)表中的資金占用額一致。醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：已參加醫(yī)院評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫評(píng)審結(jié)果，尚未評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫“尚未評(píng)審”。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況的填寫：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：指經(jīng)由衛(wèi)生行政主管部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱。承諾人（單位加蓋公章）： 年 月 日第三篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)?zhí)峤徊牧蠄?zhí)業(yè)登記申請(qǐng)需提交以下材料： ：1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書 2設(shè)置批準(zhǔn)的批文3資信證明（無上級(jí)主管單位的需提交銀行出具的資信證明（存款證明））4醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字表5醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）任職證明及負(fù)責(zé)人任命書 6主要科室負(fù)責(zé)人名錄 7醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度目錄 8所有聘用人員的資質(zhì)證明 9機(jī)構(gòu)平面圖10租賃房屋的備案證 11藥品清單12污水處理系統(tǒng)的安裝協(xié)議竣工證明驗(yàn)收合格證明 13醫(yī)療固體廢棄物委托代處置協(xié)議書 14消防驗(yàn)收意見書第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書（定稿）附表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書設(shè)置單位（人）（章）組建負(fù)責(zé)人（章）登記號(hào) □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 年 月 日 批準(zhǔn)文號(hào) 字（）第 號(hào) 浙 江 省 衛(wèi) 生 廳 制填 表 說 明一、封面的填寫此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記承諾書范文醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記承諾書本人（或單位）謹(jǐn)作出以下承諾：一、在辦理此次業(yè)務(wù)中所提交的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)材料和內(nèi)容均真實(shí)、合法，如有不實(shí)之處，愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。對(duì)符合條件的，予以登記并發(fā)給《醫(yī)療機(jī)關(guān)執(zhí)業(yè)許可證》；對(duì)不符合條件的，應(yīng)當(dāng)說明告知執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)人。本承諾書一式３份，行政許可受理機(jī)關(guān)、行政許可決定機(jī)關(guān)和本人（或單位）各一份。批準(zhǔn)文號(hào)：由省、各市（地）衛(wèi)生行政主管部門統(tǒng)一編號(hào)填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：只能填一個(gè)。1占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實(shí)際占用數(shù)填寫。四、人員情況的填寫： 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)?！叭藛T情況”第一行“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和?！肮芾砣藛T”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人（正副院長(zhǎng)、正副書記）和職能科室（包括院辦公室、人?？?、醫(yī)教科、護(hù)理部、總務(wù)科）的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，設(shè)備科的工程技術(shù)人員和財(cái)務(wù)人員除外。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。1貸款：指醫(yī)院向銀行或向財(cái)政貸、借入的資金。獎(jiǎng)金補(bǔ)貼：指各類獎(jiǎng)金支出及業(yè)余醫(yī)療補(bǔ)貼。2出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/ 出院者平均住院日七、提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見的填寫 表內(nèi)只填寫目錄，具體內(nèi)容用附件另附（用十六開紙大小）（一）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件：《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》（附件1）；（申請(qǐng)?jiān)O(shè)置新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫此表，符合有關(guān)規(guī)定已批準(zhǔn)開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫，但應(yīng)附批準(zhǔn)文件）。房產(chǎn)證明或房屋租賃證明（附件8）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)主管年 月 日（章）審查意見： 財(cái)政部門 或其認(rèn)定 部門意見 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（章）附 注 流動(dòng)資金來源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫 注：無上級(jí)主管部門的設(shè)置單位或者個(gè)人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。三、關(guān)于醫(yī)療用房的消防本人（或單位）承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門