【正文】 囑給予子宮收縮藥、抗生素等，注意療效與反應(yīng)；心理護(hù)理。2小時后肛查：宮口6cm邊薄，先露S=+1，宮縮弱，20s/56分，胎心好。B超提示胎盤位于子宮右后壁延至前壁覆蓋宮頸內(nèi)口，為前置胎盤。但術(shù)前應(yīng)作必要的準(zhǔn)備，主要措施包括偽留胃管抽出胃容物，應(yīng)用止血藥物和輸血，補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，營養(yǎng)支持治療。癥狀多發(fā)生于饑餓時或夜間出現(xiàn)，進(jìn)食后可緩解。近2個月來出現(xiàn)上腹飽脹不適，常于下午或晚上嘔吐帶酸臭味的胃內(nèi)容物，每次嘔吐量約500ml800ml，嘔吐后癥狀減輕。左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，有光團(tuán)反射伴聲影。手術(shù)方式應(yīng)選擇膽囊切除、膽總管探查、取石、T管引流術(shù)。問題：本病例的初步診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？如何進(jìn)行下一步檢查？治療原則是什么？答：初步診斷：（1）膽總管結(jié)石、急性膽管炎；（2）膽囊結(jié)石診斷依據(jù)：（1）中年女性（2）間歇性右上腹痛，向右肩部放射，不伴畏寒、發(fā)熱及黃疸。查體：℃，P104次/分，R24次/分，BP90/，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征（），移動性濁音（）。治療：①制動：適當(dāng)休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質(zhì)激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術(shù)治療；⑥防治結(jié)合：定時改變姿勢，訓(xùn)練腰部肌力量，注意搬抬時的姿勢。如確定為完全性脊髓損傷，目的是穩(wěn)定 脊柱、減壓已無很大意義。從受傷時患肢的姿勢、受傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)均提示該診斷。試提出患者診斷及鑒別診斷?為排除合并損傷需要著重進(jìn)行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。（4）治療原則：①抗感染，利膽治療。②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。查體：T ℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容? 答案：診斷：疾病：梗阻性黃疸問診內(nèi)容:（1）現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史 ③ 是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃 ④ 食欲，體重和睡眠情況（2）診療經(jīng)過① 內(nèi)科、傳染科診療情況 ② 影像學(xué)診斷情況（3）相關(guān)病史① 肝膽系統(tǒng)疾病史 ②胃十二指腸病史 ③藥物過敏史【病例分析題】，35歲，反復(fù)發(fā)作伴右上腹痛5年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多個強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，移動（+）。（3）血胸。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(177。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及?！静±治鲱}】女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月。（1）診斷及診斷依據(jù)？（2）鑒別診斷？（3）進(jìn)一步檢查？（4）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依據(jù)：診斷 急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位）診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史：腹透有多個液平面（2）鑒別診斷：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉輸尿管結(jié)石：持續(xù)時間不會太長，尿（）等其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等（3）進(jìn)一步檢查：尿常規(guī)及沉渣鏡；B 超；血酸堿度及電解質(zhì)（4）治療原則：禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療【病例分析題】女性，26歲，已婚。 【病例分析題】男性，25歲，腹痛2天急診入院。③痙攣性幽門梗阻：系活動潰瘍引起，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩解。透視見膈下游離氣體。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），反跳痛（），肌緊張（）未及包塊，移動性濁音（），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。四天前進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。【病例分析題】，35歲：。③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、胰周積液。（2）診斷依據(jù)：病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語清，被動蜷曲體位。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)；應(yīng)用青霉素類或頭孢菌素等抗生素；對于中毒休克癥狀重或經(jīng)保守治療腹膜炎無局限趨勢者，可考慮手術(shù)?；?yàn)檢查：Hb78g／L。腹腔穿刺已證實(shí)有腹腔內(nèi)出血，在積極抗休克治療的同時盡早行剖腹探查術(shù)。答案要點(diǎn)：最可能的診斷是嵌頓性股疝。試述診斷及其依據(jù)，處理原則。答案要點(diǎn)：積極抗休克治療，重點(diǎn)檢查有無腦胸腹的合并傷。脾破裂：腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，移動性濁音（+），腹穿抽出不凝血。答案要點(diǎn)：診斷為肺內(nèi)感染，合并原發(fā)性腹膜炎。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史及傳染病史。問題：（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依據(jù)？（3）鑒別診斷？（4）請你提出治療計劃？ 答案要點(diǎn)：（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。該病人無腰痛、血尿，腎區(qū)無叩擊痛，可除外此診斷可能。(4)治療：術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補(bǔ)液營養(yǎng)支持對癥治療。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。近一年來腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長達(dá)五年，X線鋇餐未見胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診斷。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，消除病因。腹部透視有多個液平面?？垢腥局委?；開腹探查、闌尾切除術(shù)。心肺無明確病變。神清，面色蒼白，心肺（）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。（2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。,54歲,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個月,陶土色大便10天。既往無心肺疾患，無肝膽病史。診斷依據(jù)：①發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。③腹部立位x線片。因病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能檢查。應(yīng)首先考慮何種診斷?答案： 診斷首先應(yīng)考慮右髖關(guān)節(jié)后脫位。如推管存在壓迫，當(dāng)為不 完全性脊髓損傷時需間接或直接減壓、融合固定。答案：男性病人，40歲，腰背痛休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕，腰部兩側(cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。白細(xì)胞15109/L，N 。如非手術(shù)治療無效，病情加重，局部炎癥和全身感染較嚴(yán)重時，應(yīng)及時手術(shù)治療。B超示肝外膽管及右肝管不擴(kuò)張，未見結(jié)石影像。間有反酸、噯氣，癥狀時好時壞，服用“胃舒平”、“維酶素”等藥可緩解，間斷服藥治療，一直未作詳細(xì)檢查確診。問題：本病例最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？如何進(jìn)一步處理？答：本病例最可能的診斷是十二指腸潰瘍并幽門梗阻和出血診斷依據(jù)：1）患者中年男性，有右上腹鈍痛9年病史。十二指腸潰瘍并幽門梗阻和出血是外科手術(shù)的適應(yīng)證。入院檢查：血壓120／75mmHg，尿蛋白（－），下肢水腫（—），血紅蛋白82g／L。孕38周，開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮8小時，宮口開大6cm，S=+1胎膜已破，估計胎兒大小為3000g，血壓130/80mmHg，胎心144次/分。四、30歲初產(chǎn)婦，足月臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利．宮口開全１小時后胎心100次／分，檢查胎頭在S+2，LOT位，羊水糞染，行手轉(zhuǎn)胎頭，低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)娩出胎兒4000g．隨即陰道有活動性新鮮血流出，約200ml，胎盤自娩，檢查胎盤胎膜完整，但陰道出血仍多，伴血塊約300ml． 1)引起出血的最可能的原因是什么？2)列出兩項(xiàng)護(hù)理診斷或合作性問題，并制訂護(hù)理措施？ 1）軟組織裂傷；2）①軟產(chǎn)道撕裂；②潛在并發(fā)癥：失血性休克；③有感染的危險：與手術(shù)操作、出血及全身抵抗力下降有關(guān)。（3）硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，故在使用過程中嚴(yán)密觀察其毒性作用，控制入量，滴速以1g/h，不超過2g/h。曾經(jīng)早產(chǎn)一男嬰,出生后2周夭折。第四篇：五官科病例分析眼耳鼻咽喉科病例分析某患者，女，56歲，主訴右眼突發(fā)性脹痛一天，伴同側(cè)頭痛，視力明顯下降，口服去痛 片不見好轉(zhuǎn)來診，有重度哮喘病史。①最可能的診斷為？②為進(jìn)一步診治，應(yīng)行哪些檢查？③治療原則如何？④主要與哪些疾病鑒別？患者，男性，45歲。①可能的診斷是？②病變的部位很可能是？③為進(jìn)一步診治，應(yīng)行哪些檢查？④主要與哪些疾病鑒別？患者，女，21歲，右耳反復(fù)流膿8年，1周前加重入院。三、病史 主要了解過去的疾病史，是否是舊病復(fù)發(fā)，起病的緩急以及治療過程中疾病的演變過程，從治療過程中捕獲有關(guān)疾病的診斷信息。慢性病容，神志清楚，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。pH ，PaO2 52mmHg，PaCO2 ，BE —。實(shí)驗(yàn)室檢查：pH , [HCO3] ,PaCO2 55mmHg, PaO2 50mmHg，[K+],[Na+]135mmol/L,[Cl]101mmol/L。但在實(shí)際計算時，也有人按另外的思路進(jìn)行：即先算AG，再判斷原發(fā)繼發(fā)。所以，PaCO2↑為原發(fā)，HCO3↓為繼發(fā)。二看病史，發(fā)生了改變，嚴(yán)重的敗血癥休克是主要因素，因此，HCO3↓為原發(fā)改變→代酸，PaCO2↓為繼發(fā)?？垢腥炯m正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。經(jīng)搶救治療，補(bǔ)充液體（含低滲液）及胰島素，促使糖進(jìn)入細(xì)胞代謝，減少脂肪動員，酮體產(chǎn)生減少，加上血、肺及腎的調(diào)節(jié)緩沖作用，使病人酸堿平衡紊亂得以恢復(fù)。嘔吐未及一周，即出現(xiàn)嚴(yán)重的缺鹽性脫水和低血氨性堿中毒。、 mmHg、BE+、HCO340mmol/L、K+、Na+142mmol/L、Cl105mmol/L，尿液pH呈酸性。腎功能正常，尿液偏堿性。血液有關(guān)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果是：、 mmHg、PO2 mmHg、K+、Na+134mmol/L、Cl96mmol/L、尿素及腎的肌酐清除率均在正常范圍。