【正文】 聲技術(shù) 可發(fā)現(xiàn)95%以上近端下肢靜脈內(nèi)的血栓；2/ MRI 對(duì)有癥狀的急性DVT敏感性、特異性達(dá)90100%；3/ 靜脈造影 診斷金標(biāo)準(zhǔn)。引起PTE的血栓主要來(lái)自于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥。中度：PaO2/FIO2=101~200 mmHg，且PEEP≥5 cm H2O四 皮質(zhì)激素的應(yīng)用有爭(zhēng)議，不推薦常規(guī)應(yīng)用。2 有創(chuàng)通氣 有下列指征時(shí)應(yīng)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣：1/ 神志不清；2/ 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；3/ 氣道分泌物多且自潔能力不足；4/ 上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻、近期食管或上腹部手術(shù)、面部畸形或創(chuàng)傷無(wú)法佩戴面罩；5/ 危及生命的低氧血癥；6/ 氧療和無(wú)創(chuàng)通氣23h無(wú)法糾正低氧血癥（PaO260mmHg）。3 營(yíng)養(yǎng)支持：盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN），腸道功能較差時(shí)，可給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），原則上要保證病人的營(yíng)養(yǎng)及能量供給。由于目前ARDS發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，故治療主要是支持性措施。3 除顫復(fù)律成功，用胺碘酮（用法用量同室速）或利多卡因1～4mg/分靜滴維持，至少48～72h。異搏定：—5mg/次，iv； ATP 6mg/次， iv；胺碘酮：用法用量同房顫。無(wú)危險(xiǎn)因素：阿司匹林75mg，每天一次。B 左心功能不全、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：直流電復(fù)律或藥物復(fù)律：胺碘酮：150～300mg + 液體150—200ml，靜滴20—60分鐘；如無(wú)效，再加用150mg靜滴，10～20分鐘滴完，然后以1mg/分靜滴6h，繼續(xù)治療則以臨床具體情況而定。二 房速或多源性房速【診斷】 HR100160次/分，頻率250次/分,P波形態(tài)與竇性不同，可有2:1或3:1下傳?？焖傩穆墒Сr(shí)，血流量降低34%，系膜動(dòng)脈痙攣，可產(chǎn)生胃腸道缺血的臨床表現(xiàn)，如腹脹、腹痛、腹瀉，甚至發(fā)生出血、潰瘍或麻痹?！　∧X血管正常者，上述血流動(dòng)力學(xué)的障礙不致造成嚴(yán)重后果。3 常見(jiàn)心律失常診療常規(guī)　　，主要表現(xiàn)為冠脈供血的不同 3 硝普鈉（50mg/支）：起始劑量：～5ug/kg/min；最大劑量：10ug/kg/min。首選酚妥拉明，次選尼卡地平、艾司洛爾、拉貝洛爾、硝普鈉。藥物選擇有：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、非諾多泮、硝普鈉；口服可選卡托普利、尼卡地平。4 心絞痛、心肌梗死：治療緊急度：＜1h。下列情況需在一小時(shí)內(nèi)使血壓下降：1高血壓腦病；2惡性高血壓合并急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、進(jìn)行性腎衰、顱內(nèi)出血和急性左心衰；3嚴(yán)重高血壓合并主動(dòng)脈夾層、術(shù)后出血、頭部創(chuàng)傷或大面積燒傷。一般可通過(guò)藥物或主動(dòng)性降溫等方式將體溫控制在正常范圍內(nèi)。二 無(wú)脈電活動(dòng)（PEA） 給予標(biāo)準(zhǔn)式心臟胺壓，保證氣道通暢和輔助通氣，靜注腎上腺素1mg/次，3～5分鐘重復(fù)一次。第一篇 常見(jiàn)病癥1 心臟驟停診療常規(guī) ……………………… 3 2 常見(jiàn)高血壓意外診療常規(guī) ………………………………… 43 常見(jiàn)心律失常診療常規(guī) ……………………………………… 64 急性呼吸窘迫綜合征診療常規(guī) …………………………………5 肺血栓栓塞癥診療常規(guī)………………………………………………………6 彌散性血管內(nèi)凝血診療常規(guī)……………………………………………………7 危重型哮喘診療常規(guī)　…………………………………… 198 消化道出血診療常規(guī)　……………………………………………… 209 重癥急性胰腺炎診療常規(guī)　…………………………………………… 2110 休克診療常規(guī)　……………………………………………………………… 2411 糖尿病酮癥酸中毒診療常規(guī)　……………………………………………… 3012 高滲性非酮癥昏迷診療常規(guī)　………………………………………… 3213 低血糖昏迷診療常規(guī)　……………………………… 3214 腎上腺危象診療常規(guī)　……………………………………3315 甲亢危象診療常規(guī)　…………………………………… 3416 甲減危象診療常規(guī)　………………………………………… 3517 垂體危象診療常規(guī)　……………………………………………… 3518 有機(jī)磷中毒診療常規(guī)　……………………………………………3619 鎮(zhèn)靜催眠劑中毒診療常規(guī)　………………………………………3920 癲癇持續(xù)狀態(tài)診療常規(guī) …………………………………………3921 多發(fā)性創(chuàng)傷診療常規(guī) ………………………………………………4022 腦外傷診療常規(guī) …………………………………………4223 腦出血診療常規(guī) …………………………………………4324 蛛網(wǎng)膜下腔出血診療常規(guī) ……………………………………4425 腦梗塞診療常規(guī) …………………………………………………4626 多器官功能紊亂綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)　…………………………………………49……………5027 植物生存狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)　…………………………………………………5228 昏迷程度診斷標(biāo)準(zhǔn)　……………………………………………………52 29 急性左心衰診療常規(guī) …………………………………30 外科術(shù)后診療常規(guī) ………………………………………5931 耳鼻喉鼾癥病人術(shù)后診療常規(guī) …………………………………………60第一篇 常見(jiàn)病癥1 心臟驟停診療常規(guī)【診斷】 一 臨床表現(xiàn) 突然發(fā)生的意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止、心音消失、瞳孔散大及血壓測(cè)不出。復(fù)蘇3～5分鐘后應(yīng)考慮建立人工氣道，實(shí)施輔助通氣。（一） 控制體溫 復(fù)蘇后72小時(shí)內(nèi)的高體溫均應(yīng)該進(jìn)行有效而積極的控制?！局委熢瓌t】高血壓急癥目標(biāo)治療的原則是：逐漸降壓，最大限度減少急性靶器官損害。在30～60分鐘使血壓下降10～15%，大于25%可使臨床情況惡化；治療首選硝普鈉或硝酸甘油加利尿劑，次選非諾多泮、鈣通道阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，避免使用β～受體阻斷劑。下列情況需要處理，但降壓過(guò)程要緩慢：1/ SBP＞200220mmHg、DBP＞100120mmHg；2/ 準(zhǔn)備溶栓治療時(shí)血壓要控制在185/110mmHg以下。降壓目標(biāo)：降至正常。主要用于心臟方面原因?qū)е碌母哐獕杭卑Y?！酒渌胧? 吸氧、降顱壓、控制抽搐、止血、積極治療原發(fā)病等。室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)可達(dá)40%～75%?！　。c系膜動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn) 3 地高辛或西地蘭（有心衰時(shí)用）。以下是具體方案1 陣發(fā)性房顫：A 新近發(fā)生（48～72h）、心室率快、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：即刻同步直流電（DC）復(fù)律。慢性房顫的病人，可有低中高危險(xiǎn)因素，低危因素：女性，年6574歲，冠心病、甲亢；中危因素：年齡≥75歲，高血壓、糖尿病、心功能不全、LVEF≤35％；高危因素：既往卒中或TIA，二尖瓣狹窄，機(jī)械瓣膜。五 交界性心動(dòng)過(guò)速：【診斷】HR70130次/分，逆?zhèn)鱌波可定位于QRS波之前，與QRS波重疊、QRS波之后。2 可同時(shí)靜注胺碘酮（用法用量同室速）或利多卡因1mg/kg，腎上腺素1～3mg/次，3—5分鐘一次。 【處理】治療關(guān)鍵在于原發(fā)病因，如：處理好各種創(chuàng)傷、盡快控制感染、制止炎癥反應(yīng)對(duì)肺進(jìn)一步損傷，更緊迫的是要及時(shí)糾正患者的嚴(yán)重缺氧，贏得治療原發(fā)病的時(shí)間。出現(xiàn)無(wú)尿型腎衰可給予血液凈化治療（CBPT）。病情加重時(shí)應(yīng)及時(shí)給予有創(chuàng)通氣支持。6 其他措施：部分液體通氣（PLV）；表面活性物質(zhì)的應(yīng)用；吸入一氧化氮；氣管內(nèi)氣體吹入法；體外膜氧合（ECMO）；體外CO2去除及靜脈內(nèi)氧交換（IVOX）；抗氧化應(yīng)激治療（亞甲蘭、維生素E、谷胱甘肽）；前列腺素激動(dòng)劑。時(shí)間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀(guān)評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫。5 肺血栓栓塞癥診療常規(guī)【定義】 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所至疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。二 DVT癥狀與體征1 患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著等，約半數(shù)或半數(shù)以上的DVT患者無(wú)自覺(jué)癥狀和明顯體征。3 相對(duì)禁忌證：年齡大于75歲、2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢、不能壓迫止血部位的血管穿刺、2月內(nèi)的缺血性中風(fēng)、10天內(nèi)的消化道出血、15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷、1月內(nèi)的神經(jīng)外科和眼科手術(shù)、難以控制的重度高血壓（大于180/110mmHg）、近期曾行心肺復(fù)蘇術(shù)、血小板低于10萬(wàn)/mm妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎。開(kāi)始治療階段應(yīng)q6h測(cè)1次APTT，務(wù)求抗凝治療有效。低分子肝素由腎臟清除，腎功能不全的病人使用時(shí)應(yīng)注意劑量）抗凝治療至少應(yīng)用5天，到臨床情況平穩(wěn)；大面積PTE和髂股靜脈血栓至少用至10天或更長(zhǎng)。七 預(yù)防1 機(jī)械預(yù)防措施 加壓彈力襪、間歇序慣充氣泵、下腔靜脈濾器；2 藥物預(yù)防 肝素、華法令。5 纖溶酶原含量和活性降低。首選新鮮冰凍血漿（FFP）。2 對(duì)栓塞為主的DIC應(yīng)早用，如臨床提示出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時(shí)，像血壓、血容量正常卻出現(xiàn)進(jìn)行性少尿，表明腎小球血管床已出現(xiàn)廣泛微小血栓。 五 抗纖溶藥物 一般禁止使用。2 氨茶堿 負(fù)荷量：4～6mg/kg，維持量：～，（氨茶堿治療窗窄，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血中濃度，安全范圍為6～15mg/L）。五 機(jī)械通氣 重度或危重哮喘發(fā)作后，經(jīng)氧療、全身應(yīng)用激素、β2受體激動(dòng)劑等藥物治療后無(wú)效、病情惡化者應(yīng)及時(shí)給于機(jī)械通氣。短期內(nèi)量較大可伴有嘔血，一般呈咖啡色或暗紅色，量特大也可呈鮮紅色?！咎幚怼? 一 內(nèi)科治療1 一般性措施 常規(guī)ICU監(jiān)測(cè)，臥床休息、禁食、禁水、吸氧，觀(guān)察嘔血、黑便、神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量等。6 止血藥物 立止血2u im，安洛血和抗纖溶類(lèi)藥物。指征如下：1 出血后迅速出現(xiàn)休克或反復(fù)大量嘔血，內(nèi)科治療無(wú)效者；2 在6～8h內(nèi)輸血600ml以上，血壓、脈率仍不穩(wěn)定或再次復(fù)發(fā)者；3 年齡＞50歲伴有動(dòng)脈硬化者；4 反復(fù)大量出血，經(jīng)胃鏡診為幽門(mén)管或球后潰瘍久治不愈者。血清脂肪酶升高（特異性90～97%，高于淀粉酶）。24小時(shí)評(píng)估①臨床評(píng)估；②Glasgow評(píng)分；③CRP150 ml/L；④有否器官衰竭。 1/ 禁食、胃腸減壓（主要用于頑固性嘔吐和腸梗阻）；短期應(yīng)用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。10 營(yíng)養(yǎng)支持 使用原則：腸道功能未恢復(fù)時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)（需監(jiān)測(cè)血脂水平，應(yīng)避免使用脂肪乳劑）；而在腸道可用時(shí)應(yīng)全部或部分采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腹內(nèi)高壓癥（IAH）：腹內(nèi)壓持續(xù)或反復(fù)升至12mmHg（16cmH2O）以上；分級(jí)：Ⅰ級(jí) IAP（腹腔內(nèi)壓力） 1215mmHg（16～20cmH2O）；Ⅱ級(jí) IAP 1620mmHg（21～27cmH2O）；Ⅲ級(jí) IAP 2125mmHg（28～34cmH2O）；Ⅳ級(jí) IAP 25mmHg（34cmH2O）（2007年WSACS標(biāo)準(zhǔn)，腹腔間隔室綜合征世界聯(lián)合會(huì)）。二 心源性休克 特點(diǎn)：心肌收縮力減弱，心臟泵功能衰竭，心輸出量降低。4 外周組織低灌注狀態(tài)（四肢皮膚濕冷、網(wǎng)狀青斑、脈搏細(xì)弱無(wú)力等）。幾個(gè)要點(diǎn)：迅速恢復(fù)血容量比苛求液體種類(lèi)更重要；所用液體量不能拘泥于失血量評(píng)估，應(yīng)遵循“需要多少，給多少”的原則；復(fù)蘇時(shí)機(jī)：在創(chuàng)傷出血未充分手術(shù)止血以前，應(yīng)遵循低壓、延遲復(fù)蘇的原則。液體的速度 第一個(gè)半小時(shí)，可給平衡液1500ml，膠體500ml，BP上升，可放慢速度，血壓不升，可再輸平衡液1000ml，無(wú)反應(yīng)，可給全血600～800ml，其余液體在6～8h輸完。正常值：小于2 mmol/L（有人觀(guān)察76例創(chuàng)傷休克患者，復(fù)蘇24h內(nèi)血乳酸達(dá)正常值以?xún)?nèi)全部存活，24～48h正常者78%存活，超過(guò)48h僅14%存活）。② 循環(huán)支持 加強(qiáng)液體復(fù)蘇，維持MAP在60mmHg以上（很重要）。使用方法見(jiàn)相關(guān)治療常規(guī)。復(fù)蘇治療終點(diǎn)：同低容量性休克。④ 激素 氫考 100～200mg，靜滴，q6h，維持24小時(shí)。③ 機(jī)械通氣 肺水腫、缺氧呼衰者可給予有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。⑥ 機(jī)械循環(huán)輔助裝置治療 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）。理由：高滲鹽增加有效血容量、升高血壓是以組織間液、細(xì)胞內(nèi)液降低為代價(jià)，對(duì)組織細(xì)胞代謝不力；全血和膠體可在第二期引起過(guò)多血管外液體扣壓。一般創(chuàng)傷失血性休克病人快速輸入2000～2500ml晶體液無(wú)反應(yīng)，應(yīng)考慮輸血液制品?；杳郧俺Ｓ卸嗄?、煩渴、惡心、嘔吐和腹痛。最初1h內(nèi)靜脈輸注NS 1～2L/h，隨后以1L/h速度輸注，最初8h內(nèi)補(bǔ)充液體總丟失量的50%，以后根據(jù)患者情況調(diào)整輸液速度，第一個(gè)24h補(bǔ)充總丟失量的75～80%，維持尿量在30～60ml/h。四 糾正酸中毒 DKA原則上不用堿性藥物治療，除非有嚴(yán)重酸中毒（血PH值＜—＜5mmol/L或有以下幾種情況：1 治療2～3h后，血PH值仍＜，；2 嚴(yán)重呼吸抑制者；3 補(bǔ)液無(wú)效的休克；4 高鉀血癥）?！驹\斷】 臨床表現(xiàn)：脫水征、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、定向障礙或昏迷。五 其他治療 抗生素、去除誘因、糾正水電酸堿紊亂、治療