【正文】 日問嗜睡的治療： 15％～ 35％的患者對精神振奮劑單藥治療效果不佳。 (2)司來吉蘭 (selegiline)：司來吉蘭是選擇性、可逆性 MAO— B強(qiáng)抑制劑，使用劑量為 5～20mg／ d。 第六十二頁，共九十九頁。每日的最高劑量為100mg，常見的不良反響包括胃腸道反響、頭痛、頭暈、失眠、無力、高血壓、體重減輕等，罕見的不良反響為精神疾病。其最大平安劑量是 600 mg／ d.常見的不良反響有頭痛〔 13％ )、神經(jīng)質(zhì) (8％ )、胃腸道反響 (5％ )、鼻炎樣病癥、血壓升高、食欲降低、體重減輕等。 蛋白，增強(qiáng)中樞一皮質(zhì)一邊緣系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)傳遞；增強(qiáng)大腦皮質(zhì)和腦干膽堿能和谷氨酸能神經(jīng)興奮性活動；增加丘腦結(jié)節(jié)乳頭核的 Hcrt依賴性組胺能神經(jīng)傳遞。 第五十四頁，共九十九頁。由于發(fā)作性睡病患者的發(fā)病年齡較小，病程貫穿求學(xué)和個性開展時期，臨床病癥對患者學(xué)習(xí)和生活的影響十分嚴(yán)重。 本指南的推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)均參考了國際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國情，經(jīng)本領(lǐng)域?qū)＜矣懻摵笾贫ā? 第四十六頁，共九十九頁。 ? (三 )基因亞型 (geic subtypes) ? 大量研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作性睡病與人類白細(xì)胞抗原(HLA)DQBl*0602和 DR2／ DRBl*1501關(guān)系密切。 當(dāng)發(fā)作性睡病、 OSAS、輪班工作等疾病或狀態(tài)可能影響患者的日間覺醒能力、對患者或他人構(gòu)成潛在威脅時，建議通過 MWT評估其白天保持覺醒的能力，防止從事危險性職業(yè)，并且可以作為藥物療效或不良反響的評價指標(biāo)。通常 nPSG監(jiān)測后次日白天進(jìn)行 4～ 5次小睡檢查。 第三十六頁，共九十九頁。 〔 2〕標(biāo)準(zhǔn) MALT檢查平均睡眠潛伏期 ?=8min，且出現(xiàn) ?=2次睡眠始發(fā) REM睡眠現(xiàn)象； 〔 3〕無猝倒發(fā)作； 第三十三頁，共九十九頁。 ? ：有報道稱猝倒性發(fā)作性睡病患者中偏頭痛的發(fā)病率顯著增高，為 2045%，女性略多。 第二十七頁，共九十九頁。負(fù)面情緒如憤怒、悲傷等也可能觸發(fā)猝倒發(fā)作。此外還可伴肥胖、性早熟、睡眠呼吸暫停綜合征、代謝綜合征等。 第二十一頁，共九十九頁。發(fā)作性睡病的主要臨床表現(xiàn)主要包括日間不可抗拒的睡意、猝倒發(fā)作和夜間睡眠障礙。對于某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度 OSAHS患者，可以考慮在應(yīng)用 CPAP治療 1— 2個月，其夜間呼吸暫停及低氧已根本糾正情況下試行 UPPP手術(shù)治療。 八、主要治療方法 ? 1．病因治療：糾正引起 OSAHS或使之加重的根底疾病，如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。 2．嗜睡的客觀評價：有條件可進(jìn)行屢次睡眠潛伏期試驗(yàn) (multiple sleep latency test， MSLT)。 第九頁，共九十九頁。 ? 4．動脈血?dú)夥治?(必要時 )。 ? 6．長期大量 飲酒 和 (或 )服用鎮(zhèn)靜催眠類或肌肉松弛類 藥物 。 ? 13．復(fù)雜性睡眠呼吸暫停綜合征 (plex sleep apnea syndrome，CompSAS) ： OSAHS患者經(jīng)過 CPAP滴定后，阻塞型呼吸事件去除同時剩余的中樞性呼吸暫停指數(shù) (CAI)≥5次／ h，或以潮式呼吸 (CSR)為主。 ? 7．微覺醒： NREM睡眠過程中持續(xù) 3 S以上的腦電圖 (EEG)頻率改變，包括 θ波、 α波和 (或 )頻率 16Hz的腦電波 (但不包括紡錘波 )。系因上氣道阻塞而出現(xiàn)呼吸暫停，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸驅(qū)動功能正常，繼續(xù)發(fā)出呼吸運(yùn)動指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運(yùn)動仍存在。 ? 2． 阻塞性睡眠呼吸暫停 (OSA)：是指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在。 ? 6．呼吸相關(guān)覺醒反響：睡眠過程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺醒，可以是較長的覺醒而使睡眠總時間縮短，也可以是頻繁而短暫的微覺醒；雖然目前尚未將其計入總的覺醒時間，但頻繁微覺醒可導(dǎo)致白天嗜睡加重。 ? 12． OSAHS：每夜 7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作 30次以上，或AHI≥5次／ h，如有條件以 RDI為準(zhǔn)呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等病癥。 ? 5． OSAHS的 家族史 。 ? 3．血細(xì)胞計數(shù)，特別是紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積 (HCT)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃 (MCHC)。 第八頁，共九十九頁。現(xiàn)多采用 ESS嗜睡量表。 七、鑒別診斷 ? 1．單純鼾癥 ? 2．上氣道阻力綜合征 ? 3．肥胖低通氣綜合征 ? 4．發(fā)作性睡病 ? 5．不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動 第十三頁，共九十九頁。 ? 這類手術(shù)僅適合于上氣道口咽部阻塞 (包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大 )并且 AHI20次／ h者；肥胖者及 AHI20次／ h者均不適用。 ? 發(fā)作性睡病的概念由法國醫(yī)生 Gelineau在1880年首次提出。現(xiàn)有證據(jù)說明多基因易患性、環(huán)境因素、和免疫反響共同參與本病的發(fā)病機(jī)制。 ? 〔一〕臨床表現(xiàn) ? 發(fā)作性睡病的 3個主要臨床表現(xiàn)為：日間過度睡眠、猝倒發(fā)作和夜間睡眠障礙。猝倒發(fā)作通常由大笑、快樂等積極的情緒誘發(fā)。 〔二〕伴隨疾病 ：在兒童及嗜睡病癥嚴(yán)重的患者中更為常見，可在發(fā)病 后 1年內(nèi)出現(xiàn)體重急劇增加，可能與 Hcrt能神經(jīng)介導(dǎo)的能量代謝障礙、食欲異常、自主神經(jīng)系統(tǒng)活動等紊亂有關(guān)。 第三十頁，共九十九頁。 〔二〕發(fā)作性睡病 2型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：需同時滿足(5條 )： 〔 1〕患者存在白天不可抗拒的困倦和睡眠發(fā)作，病癥持續(xù)至持續(xù) 3個月以上。神經(jīng)電生理檢查必須由專業(yè)的技術(shù)人員與臨床醫(yī)師監(jiān)控，在技術(shù)上要求精確，以防止假陰性和假陽性的結(jié)果。在MSLT前夜應(yīng)該進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn) nPSG監(jiān)測，以確保夜間睡眠時間大于 7 h。美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(AmericanAcademy of Sleep Medicine，AASM)推薦， 第四十一頁，共九十九頁。 第四十四頁，共九十九頁。發(fā)作性睡病 1型患者的一級親屬中患本病的風(fēng)險為 1％一 2％。雖然心理行為干預(yù)缺少循證研究證據(jù)，但臨床經(jīng)驗(yàn)提示，心理行為干預(yù)與藥物治療同等重要，值得推薦。 ? (三 )社會支持 ? 日問嗜睡是發(fā)作性睡病患者生活質(zhì)量下降的主要原因，猝倒發(fā)作是限制患者發(fā)揮正常社會功能的重要因素。 ? (四 )心理支持 ? 幫助患者認(rèn)識發(fā)作性睡病的病癥和病癥出現(xiàn)后的應(yīng)對措施，了解不同藥物對疾病的療效、不良反響以及疾病預(yù)后，可減少由于過度擔(dān)憂造成的額外心理負(fù)擔(dān)，有助于增強(qiáng)患者信心，使其積極面對疾病。其藥理作用包括：低親和性阻斷多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體再攝取 第五十六頁，共九十九頁。通常建議在早晨頓服 200mg，如果仍殘留嗜睡病癥，可逐漸增量至 400mg／ d，分 2次在早晨和中午服藥。 代謝產(chǎn)物無藥理活性。但其存在較高的濫用性和依賴性，故臨床使用并不平安。 第六十四頁，共九十九頁。 第六十六頁，共九十九頁。 第六十八頁，共九十九頁。這類藥物包括：氯米帕明、去甲阿米替林和丙咪嗪。SNRIs能有效抑制 5羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，對多巴胺再攝取也有一定抑制作用。 第七十三頁，共九十九頁。 ? 阿托莫西汀 (atomoxetine)可選擇性抑制 Na的突觸前轉(zhuǎn)運(yùn)，增強(qiáng) Na功能。 第七十七頁，共九十九頁。成年人每晚需要量為 6～ 9 g，起始劑量通常為 4． 5g， 分 2次在睡前和半夜服用 (每次 2． 25 g)，此后每 3— 7天增加 1． 5 g，直至每晚總量 6— 9 g。此外，一些鎮(zhèn)靜催眠藥，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及短半衰期苯二氮革類藥物等亦可使用。目前尚無藥物治療懷孕期和哺乳期發(fā)作性睡病患者的研究。 第八十七頁，共九十九頁。 ? (1)推薦治療日間嗜睡病癥的首選藥物為莫達(dá)非尼 (I級推薦， A級證據(jù) )，次選藥物為哌甲酯緩釋劑 (II級推薦， C級證據(jù) )和馬吲哚 (適用于難治性嗜睡， I級推薦， A級證據(jù) )； ? (2)對于頑固性日間嗜睡，推薦精神振奮劑類藥物聯(lián)合治療，如莫達(dá)非尼加哌甲酯或莫達(dá)非尼加馬吲哚 (Ⅲ 級推薦， D級證據(jù) )； 第九十一頁，共九十九頁。 Thanks for your attention! 第九十八頁，共九十九頁