【正文】 3/9/2024 25 ARDS 第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。 3/9/2024 23 ARDS 第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。 ? 鏡下：肺微血管充血、出血、微血栓形成，肺間質(zhì)肺泡內(nèi)富含蛋白質(zhì)的水腫液及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 ARDS發(fā)病的三個(gè)階段 * 局部炎癥反響階段： * 有限全身炎癥反響階段：介質(zhì)入血 * SIRS/CARS失衡階段： 瀑布樣釋放炎癥擴(kuò)散，失控。 在 ARDS的發(fā)生和開(kāi)展過(guò)程中 ， 除了某些致病因子直接作用于肺泡上皮和毛細(xì)血管膜導(dǎo)致肺損傷外 ， 大多數(shù)原發(fā)病和誘因并不直接作用于肺臟 ， 它們是通過(guò)另一條重要途徑 ， 即通過(guò)激活多種炎癥細(xì)胞 、 炎性介質(zhì) 、細(xì)胞因子和體液因素 ， 引發(fā)肺內(nèi)乃至全身過(guò)度的或失控性炎癥反響 〔 exaggerated or uncontrolled inflammatory response〕 3/9/2024 11 ARDS 第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。 〔肺內(nèi)因素〕 2. ⑴化學(xué)性因素，如吸入氯氣、光氣、二氧化硫和煙霧等毒性氣體、煙塵、胃內(nèi)容物及氧中毒等；⑵物理性因素，如肺挫傷、放射性損傷等；⑶生物性因素，如重癥肺炎 3. 國(guó)外報(bào)道胃內(nèi)容物吸入首位，國(guó)內(nèi)以重癥肺炎為首位。 3/9/2024 5 ARDS 第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。 3/9/2024 3 ARDS 第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。 急性呼吸窘迫綜合征 以前多稱(chēng)為成人型呼吸窘迫綜合征 〔 ARDS〕 ， 是多種原因引起的急性呼吸衰竭 ， 臨床上以進(jìn)行性呼吸窘迫 、 頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征 。病理生理改變以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低和嚴(yán)重通氣血流比例失調(diào)為主。 3/9/2024 6 ARDS 第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。 3/9/2024 9 ARDS 第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。 3/9/2024 12 ARDS 第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。 發(fā)病機(jī)制 根底病變 中性粒細(xì)胞 滲出聚集 巨噬細(xì)胞 趨化因子 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷 水電解質(zhì)運(yùn)輸障礙 炎性介質(zhì) 細(xì)胞因子 通透性增加 微血栓形成 肺泡上皮損傷 外表活性物質(zhì) ↓ 肺泡內(nèi)微透明膜 微肺不張 氧合障礙 低氧血癥 全身炎癥反響綜合征 ALI ARDS 肺水腫 3/9/2024 17 ARDS 第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。 五、病理生理 廣泛肺損傷 肺微循環(huán)障礙 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性 ↑ Ⅱ 型肺泡上皮損傷，外表活性物質(zhì)缺失 肺水腫 肺泡萎陷 透明膜形成，氧彌散障礙 通氣 /血流比例失調(diào) 微肺不張 肺內(nèi)分流 ↑ 肺順應(yīng)性 ↓ 功能殘氣量 ↑ 呼吸窘迫 低氧血癥 3/9/2024 21 ARDS 第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。 3/9/2024 24 ARDS 第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。 八、診斷 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 有可引起 ALI/ARDS的高危因素； 急性起病，呼吸頻數(shù)〔＞28/min〕和或窘迫； 低氧血癥：氧合指數(shù)〔 PaO2/FiO2〕 ≤300或 200〔 mmHg〕； Ｘ線胸片示兩肺浸潤(rùn)陰影 PAWP ≤18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫； 同時(shí)符合以上５條可以診斷。 ? 肺保護(hù)性肺通氣策略 ? 應(yīng)用適宜的 PEEP，防止小氣道和肺泡萎陷。因此，應(yīng)仔細(xì)查找感染灶，嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡可能減少留置導(dǎo)管，防止褥瘡。PEEP能擴(kuò)張萎陷的肺泡，糾正 V/Q比值失調(diào)，增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，有利于氧通過(guò)呼吸膜彌散。 前者是基于高氣道壓的危害 ， 采取低于常規(guī)潮氣量 〔 ８～12ml/kg〕 的小潮氣量 〔 6～ 8ml/kg〕 通氣 ， 允許一定的CO2潴留 〔 PaCO2 ～ 〕 和呼吸性酸中毒〔 ～ 〕 ， 因而可防止氣壓傷 ， 防止肺損傷加重 。 3/9/2024 37 ARDS 第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。 多器官功能衰竭〔 MODS〕 定義： MODS是 SIRS進(jìn)一步開(kāi)展的嚴(yán)重階段，指機(jī)體在遭受急性嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然打擊后，同時(shí)或先后出現(xiàn) 2個(gè)或 2個(gè)以上器官功能障礙，以至在無(wú)干預(yù)治療的情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合癥。臨床亦證實(shí)多數(shù)ARDS患者都不同程度合并有肺外器官功能障礙〔如 DIC、 RF、 HF等〕 3/9/2024 43 ARDS 第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。 ARDS。