【正文】 短肽 游離 氨基酸 整蛋白 不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對氮平衡的改善速度 (g/day) 短肽對氮平衡的改善速度 ? 是游離氨基酸制劑的 9倍 ? 是整蛋白的 氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動物食物中的含氮物質(zhì)絕大局部是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。 短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑 67%游離氨基酸 短肽蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為 短肽 (67%)， 其次為游離氨基酸 (33%)，而非僅僅游離氨基酸 。 供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。 重癥患者營養(yǎng)支持應盡早開始 延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。 如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？ ?第一天： 46小時檢測胃潴留，胃潴留液 200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。 早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：任何感染 早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風險 明顯低于 延遲腸內(nèi)營養(yǎng) 任何感染 HR= 95%CI: 利于早期腸內(nèi)營養(yǎng) 利于延遲腸內(nèi)營養(yǎng) 28% 感染類型 風險改變 95%CI 傷口感染 ?29% 肺炎 ?27% 腹腔內(nèi)膿腫 ?13% Lewis SJ et al, BMJ 2024。 腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用 維持和改善腸粘膜屏障功能 促進腸蠕動功能的恢復 加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán) 促進胃腸道激素的分泌 營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟 黎介壽 , 中國臨床營養(yǎng)雜志 2024。 腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng) 顯著減少 P= Peter JV et al, J Crit Care Med 2024。 腸外營養(yǎng)的應用指征 適用患者類型 胃腸道功能障礙的重癥患者 由于手術或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者 存在有尚未控制的腹部情況者 如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等 適用對象 1. 不能耐受腸內(nèi)的重癥患者 2. 腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2024) 第十四頁，共七十三頁。 危重患者營養(yǎng)支持原那么 重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持 重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始 延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正 營養(yǎng)攝入缺乏和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關，直接影響患者預后 重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力 嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2024) 第十頁，共七十三頁。 27(5):355373. 第五頁，共七十三頁。 主要內(nèi)容 常見 ICU患者的類型及代謝特點 ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理 第二頁，共七十三頁。 ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義 營養(yǎng)支持 治療的意義 促進傷口愈合 減少損傷的 分解代謝反應 改善消化道結(jié)構(gòu) 改善臨床結(jié)果 降低并發(fā)癥率 縮短住院期 減少相關花費 Heyland DK et al, JPEN 2024。 危重病人營養(yǎng)支持方式？ 外科重癥病人：循證醫(yī)學 TEN： 80%可耐受。 33(1):213220. 第十六頁，共七十三頁。 102:412429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2024。13(12):4647. 有助于腸道細胞正常分泌 IgA 第二十三頁，共七十三頁。 323:15. 第二十七頁，共七十三頁。不要因為沒有腸鳴音，而停止 EN或降低速度。 嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。 第三十四頁，共七十三頁。 短肽比游離氨基酸更易吸收 李勇等 , 肽營養(yǎng)學 , 北京大學醫(yī)學出版社 . 蛋白質(zhì)在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收 ? 短肽的吸收率是游離氨基酸的 ? 短肽從腸道進入血液只需幾 十幾分鐘 ? 短肽的吸收利用程度幾乎到達 100% 短肽的生物效價及營養(yǎng)價值均高于游離氨基酸 第四十頁，共七十三頁。 不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透 不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓 (mOsmol/L) 4404707600 100 200 300 400 500 600 700 800550 臨 界 值 * 游離 氨基酸制劑 百普力 百普素 *指 550mOsmol/L 范輝，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑及特點。 危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙 胃腸功能障礙 消化、吸收障礙 粘膜屏障功能障礙 動力障礙 黎介壽 腸衰竭 —概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2024 ， 3 11 〔 2 〕 6567 第五十一頁，共七十三頁。 中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識 . “中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識〞專家小組 . 2024 第五十四頁，共七十三頁。 重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療 應激性高血糖 ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象 直接影響各類重癥患者預后的獨立因素 高血糖的發(fā)病原因 接受高熱卡膳： (~) 103kJ/L 糖尿病 高代謝或皮質(zhì)激素治療期間 老年患者：糖耐量缺乏 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2024) 彭承宏等 , 中國實用外科雜志 1995。 導致腹脹、惡心、嘔吐的因素 膳食的種類：高濃度、高脂含量 藥物：麻醉劑 腸麻痹 胃無張力 其他疾病：如胰腺炎、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術后 輸注溶液的濃度、溫度及速度 彭承宏等 , 中國實用外科雜志 1995。保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應。