兒科病史與體格檢查(更新版)
【正文】 cm 心 界 圖 前正中線 (右胸骨線 ) 第十五頁，共二十一頁。 入院病歷格式和要求 ? 主訴 (20字以內(nèi)〕 ? 主要病癥 /體征 + 持續(xù)時間 ? 不宜用診斷或檢查結(jié)果代替 舉例：“發(fā)熱咳嗽氣急＝肺炎？〞 ? 多項主訴應(yīng)按發(fā)生順序分別列出 ? 現(xiàn)病史 舉例：“發(fā)熱 4天、咳嗽兩天〞 ? 起病情況 — 起病時間 緩急 有無誘因 ? 主要病癥的發(fā)生、開展情況 — 時間先后 詳細 ? 伴隨病癥 與鑒別診斷有關(guān)的陰性病癥 ? 診療經(jīng)過 — 何時何地就診 診斷？ 檢查？治療？ ? 一般狀況 神納 二便情況 ? 第七頁，共二十一頁。 概述 ?準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查 ? —— 正確診斷疾病的重要根底 根本功 ?病史記錄 ?病情發(fā)生、開展，診療過程和轉(zhuǎn)歸 ?診治疾病的重要依據(jù) ?醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料 ?最重要的醫(yī)療證據(jù)〔醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任〕 第二頁，共二十一頁。 體格檢查 ?本卷須知 ? 建立良好的關(guān)系 ? 增加患兒平安感 ? 〔盡量讓孩子與親人在一起〕 ? 檢查順序靈活掌握 ? 〔對患兒有刺激而不易接受的部位最后查〕 ? 人文關(guān)心 ? 防止交叉感染〔洗手 〕 第十頁，共二十一頁。 入院病歷格式和要求 ?脊柱和四肢 ?肛門和外生殖器 ?神經(jīng)系統(tǒng) ?伴隨病癥 與鑒別診斷有關(guān)的陰性病
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