【正文】 解決的問題，對上級(jí)醫(yī)師的查房意見認(rèn)真記錄。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。每天對所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。 兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任；若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。 四、今后工作方向 我院要通過規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)，使醫(yī)院整體面貌得到改善，全院工作秩序規(guī)范，全體職工的工作熱情和服務(wù)態(tài)度明顯提高，職工法制觀念增強(qiáng)，醫(yī)療安全意識(shí)增加，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴(yán)格。 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全方面 我院質(zhì)控科制定了《鄂爾多斯市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案》，建立了科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控小組，每月開展一次科室質(zhì)控自查，質(zhì)控科采用定期查和隨時(shí)查的方式，以維護(hù)醫(yī)療質(zhì)量安全；醫(yī)務(wù)科完善門急診工作，并固定12名人員開展急診急救業(yè)務(wù)員知識(shí)學(xué)習(xí)及技術(shù)培訓(xùn)，嘗試開展多學(xué)科會(huì)診建設(shè)工作；醫(yī)務(wù)科對患者糾紛投訴進(jìn)行總結(jié)分析并整改；加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，積極推進(jìn)我院與XX省腫瘤醫(yī)院、西北婦女兒童醫(yī)院的合作項(xiàng)目，開拓我院新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，并爭取實(shí)現(xiàn)我院重點(diǎn)學(xué)科零的突破；我院領(lǐng)導(dǎo)先后考察了幾家兄弟醫(yī)院，質(zhì)量控制工作與績效掛鉤的工作正在有條不紊的研究階段；醫(yī)務(wù)科建立麻醉不良事件登記制度，開展手術(shù)、麻醉分級(jí)動(dòng)態(tài)授權(quán)管理，并督導(dǎo)手術(shù)麻醉科建立麻醉后復(fù)蘇室；手術(shù)、麻醉醫(yī)師進(jìn)行分級(jí)管理，明確二三級(jí)手術(shù)目錄，建立高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)目錄。 第二篇：鄂爾多斯市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查整改報(bào)告鄂爾多斯市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查整改報(bào)告 2015年年底鄂爾多斯市衛(wèi)計(jì)委組織專家對我院醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行了全面細(xì)致的督導(dǎo)檢查，并提出了寶貴的意見與建議。 二、由各專業(yè)專家及病歷質(zhì)控醫(yī)生組成的院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，每月一次抽查運(yùn)行病案、歸檔病案，根據(jù)出現(xiàn)問題對所在科室提出整改建議，若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)解決。組長：王軍 副組長：云衛(wèi)瓊、張姝、楊慧 成員：鄔茂勝、田莉、張望之、閆靖、姚嶸、越陽、武智淵、孫學(xué)文、曹玉芳、劉美鳳、楊麗、薩日娜、烏云格日樂、雷燁 下設(shè)辦公室在質(zhì)控科，處理辦公室日常事務(wù)。 護(hù)理質(zhì)量與安全管理方面 護(hù)理部制定《鄂爾多斯市婦幼保健院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》，組織學(xué)習(xí)護(hù)理操作規(guī)范，全面提高護(hù)士綜合素質(zhì)；質(zhì)控科對護(hù)理部質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)進(jìn)行追蹤評價(jià)。領(lǐng)導(dǎo)小組定期和不定期進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，徹底消除醫(yī)療安全隱患，杜絕任何違法違規(guī)行為的發(fā)生。 屬需要搶救的急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院；因保健院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排；首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時(shí)采取緊急措施，疑難病例請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。 特級(jí)護(hù)理依據(jù)：病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人；各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)。 三級(jí)護(hù)理依據(jù)：能下床活動(dòng)，生活可以自理的病人；各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期。 危重病人搶救制度 凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特殊治療，包括非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按保健院規(guī)定的形式及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門或保健院總值班。 臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）；執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”（擺藥后查，服藥、注射、處臵前查，服藥、注射處臵后查；對床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）；清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌；輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《XX省病歷書寫表格樣表》、《XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》要求，建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級(jí)考核制度。病房應(yīng)建立日夜交班簿和保健院用品損壞、遺失簿。 臨床用血審核制度 保健院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度，臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，履行告知程序，完善輸血前檢查，申請單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，由主治醫(yī)師以上人員審核（代簽名現(xiàn)象視為未審簽）。 急診會(huì)診。會(huì)診由申請科主任主持。討論內(nèi)容：認(rèn)證手術(shù)指征，確定手術(shù)方案，分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施，提出術(shù)后觀察和護(hù)理要求等，確保手術(shù)的順利完成。 二、教育方式。 七、質(zhì)量管理教育的指導(dǎo)思想要明確，必須是為病人服務(wù)的思想，質(zhì)量控制、預(yù)防為主的思想，系統(tǒng)管理的思想，標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化、科學(xué)化、實(shí)用性。 第25頁 共25頁