【正文】 2分 ④有無關(guān)節(jié)痛、皮疹及皮膚黏膜出血點(diǎn) 2分 ⑤二便、睡眠 、飲食 2分 2 2分） ①是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？ 1分 ②治療用藥情況，病情演變過程 1分 （二）相關(guān)病史（ 3分） 1有否藥物過敏史 1分 2既往有無類似發(fā)作，患過什么疾病 2分 ２、病案分析：男性患者，車渦傷，右下肢 活動(dòng) 完全受限，股骨中段腫大，有骨擦 感，神清（大體是這樣，好多記不得了） 診斷：右股骨干骨折 診斷依據(jù)：男性，車禍傷，右下肢活動(dòng)完全受限，股骨中段腫大，有骨擦感，神清（摘抄） 鑒別診斷：（可以不寫鑒別診斷依據(jù)） (1)股骨干周圍肌肉軟組織損傷：主要表現(xiàn)為肌肉牽拉傷，扭傷，撕裂傷等，損傷肌肉局部腫脹壓痛，抗阻力試驗(yàn)陽性，下肢活動(dòng)稍受限，無縱軸叩擊痛，無骨擦音或大腿部的異常活動(dòng)。 2分 ：臨床上也有月經(jīng)量多、經(jīng)期延長和子宮增大，但臨床癥狀以痛經(jīng)、進(jìn)行性加重為主，檢查時(shí)子宮呈均勻性增大，很少超過妊娠兩個(gè)月大小，具有經(jīng)前子宮增大、經(jīng)后縮小的特征， B超能幫助診斷。 查 體：子宮增大如妊娠 8周，后壁略突起。 2．與該病有關(guān)的其他病史：有無心臟病、高血壓病、支氣管和肺部疾病史。有無感覺到哮鳴音。 【提醒考生】 （ 1）操作時(shí)要有愛傷意識(shí)。態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作 B、 C、在人體上指點(diǎn) 體表標(biāo)志 及口述幾種 分區(qū)法 （ 4分） 20xx,20xx 體表標(biāo)志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、 腹直肌外緣 ，髂前上棘、 腹股溝韌帶、臍 （答對(duì) 1個(gè)得 ，答對(duì) 6個(gè)或以上滿分）（ 2分）； 分區(qū)法： 4區(qū)法、 9區(qū)法、 7區(qū)法（ 2分） ； D、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。 檢查皮膚彈性時(shí) 常取被檢查者 手背或上臂內(nèi)側(cè) 部位， 檢查者用 示指和拇指 將皮膚捏起， 松手后 正常人皺折迅速平復(fù)，當(dāng)彈性減退時(shí)鄒折平復(fù)緩慢 。 ：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感。腫物壁張力高，有壓痛，提示 疝嵌頓。既往前列腺增生，排尿困難 20年。 113 基本操作 腹穿?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗。 查體： ℃ ， P104次 /分， R24次 /分， BP90/60mmHg。 73 診斷：霍奇金淋巴瘤 評(píng)分要點(diǎn)： (總分 15 分 ) 一、問診內(nèi)容 (13分 ) (一 )、現(xiàn)病史 (10分 ) 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 (8 分 ) 1 試表體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？ 2分 2頸部包塊發(fā)展速度，與吞咽的關(guān)系 3發(fā)病誘因及伴隨癥狀 ,有無淋巴節(jié)腫大 2分 4 有無打噴嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、頭痛和聲嘶？ 2分 5 飲食、睡眠、二便和體重變化情況 2分 診療經(jīng)過（ 2分） 1 是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？ 1分 2 服用過何種藥物？效果 如何？ 1分 (二 )其他有關(guān)病史（ 3分） 藥物過敏史 與該病有關(guān)的其他病史：既往類似病史，耳鼻喉科疾病史 二、問診技巧 (2分 ) (一 ) 條理性差、不能抓住重點(diǎn) (二 ) 沒有圍繞病情詢問 (三 ) 問診語言不恰當(dāng) (四 ) 暗示性問診 病例 分析： 腹股溝斜疝，腸梗阻 13 ★ 典型例題 紅寶書相同 答案已公布病例摘要：患者，男性， 72歲，發(fā)現(xiàn)右下腹腫物5個(gè)月，腫物站立時(shí)明顯，平臥時(shí)可 縮小，今晨排便時(shí)腫物突然增大，伴疼痛，疼痛逐漸加重，之后有發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐。 4分 (二 )診斷依據(jù) (5分 ) ， 排尿困難 20年，腹壓增高。提示繼發(fā)腸梗阻。 1分 三、進(jìn)一步檢查 (4分 ) 。粘液性水腫及象皮腫者雖也表現(xiàn)組織明顯腫脹，但指壓后并無凹陷，可資鑒別，根據(jù)水腫的程度，可分為輕、中、重三度。 (2)裝置吸痰器操作正確（ 4分）； 接上電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。 （ 3）先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰。 (3)咳嗽的 程度、晝夜規(guī)律，有無咳痰、咯血，有無發(fā)熱，胸痛。 二、問診技巧（ 2分） 1分 1分 病例分析：子宮肌瘤，節(jié)育 ★ 典型例題 病例摘要：患者，女性， 32歲， G2P0，月經(jīng)量增多 2年。 1分 、子宮后壁瘤結(jié)節(jié)，界限清。 1分 直視下觀察子宮大小，腫瘤生長部位與卵巢腫瘤或消化道腫瘤相鑒別。患肢活動(dòng)受限，不能站立和行走。 (2)右大腿創(chuàng)口無菌敷料臨時(shí)消毒包扎，止血，大腿骨折處夾板或石膏固定。態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作 B、檢查內(nèi)容與 C、檢查方法：（ 3分） ①病人應(yīng)保持安靜 ,測量前應(yīng)休息五分鐘以上 ,. ②觀察病人呼吸 ,計(jì)算胸廓起伏頻率 , 呼吸檢查至少計(jì)數(shù) 30秒 . ③ 正常男性和兒童的呼吸以 腹式呼吸為主；女性的呼吸則以胸式呼吸為 主。假設(shè)你已完成進(jìn)手術(shù)室前洗手，現(xiàn)由你作胃切除術(shù)手術(shù)區(qū)消毒、穿手術(shù)衣、戴無菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（ 20 分） (1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（ 4分）； 上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。 打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套 5指插入戴好。加重和緩解的方式 (有無夜間陣發(fā)性呼吸困難、和體位的關(guān)系 )。職業(yè)史和吸煙史。 (二 )診斷依據(jù) (6分 ) (1)中青年女性， 周期性的乳房疼痛。 四、治療原則 (5分 ) 可以對(duì)癥治療，可用中藥或中成藥調(diào)理。 2．診療經(jīng)過（ 2分） (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如胸片、肺功能等。病人自發(fā)病以來，無血尿和 尿潴留病史，大便正常，體重?zé)o明顯減輕，既往無高血壓、肝炎、糖尿病史。 ：前列腺明顯增大，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)中，無觸痛，中央溝變淺，肛門括約肌肌力正常。還可檢查雙腎、膀胱有無異常及測量殘余尿量。 1分 得分秘籍：老年男性 +進(jìn)行性排尿困難 +排尿費(fèi)力 +滴瀝 +夜尿 +直腸指檢 =良性前列腺增生 第二站 基本操作 ：穿手術(shù)衣 61 典型例題：穿脫手術(shù)衣（ 20分） 穿衣前先洗手 ,消毒液浸泡 ,涼干 . （ 4分） 一手抓住最上面的折疊的手術(shù)衣中部，拿起，注意不要污染下面的手術(shù)衣。每日咳嗽、咳痰癥狀加重的時(shí)間。既往 “ 風(fēng)心病 ”20 年 初步診斷（僅供考官參考，不記分）： 風(fēng) 濕性 心 臟 病 ，全心衰 15分） 13分） 現(xiàn)病史（ 10分） 1 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 8分） 3項(xiàng)得 8分） 氣喘 、 水腫 發(fā)生的誘因、緩急，持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的情況和緩解的方法 2分 胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間（持續(xù)性或發(fā)作性）與呼吸及體位的關(guān)系 2分 有無發(fā)熱，具體體溫、熱型，有無盜汗 2分 伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰、咯血 1分 發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化 1分 2 2分） 1分 1分 3分） 1 1分 2統(tǒng)疾病史 、下肢靜脈血栓形成、口服避孕藥史等 2分 2分） 1分 1分 為一個(gè) 59歲的女患者，大便后肛門有腫物脫出，伴有便血，腫物可手法幫助復(fù)位，血常規(guī) 陰性 一、診斷及診斷依據(jù) (8分 ) (一 )診斷 內(nèi)痔 伴有出血脫垂 (4分 ) (二 )診斷依據(jù) (4分 ) 大便后肛門有腫物脫出，伴有便血 1分 2. 腫物可手法幫助復(fù)位 1分 1分 二、鑒別診斷 (6分 ) 2分 2分 3. 直腸粘 膜脫垂 2分 三、進(jìn)一步檢查 (4分 ) 用以排除其他出血性腸道疾患和腫瘤 2分 血尿常規(guī)及腫瘤標(biāo)記物檢查等 1分 四、治療原則 (4分 ) 增加纖維性食物，保持大便通暢，防止便秘 2分 2分 痔單純切除術(shù)，必要時(shí)采用 8號(hào)題 第一站 病史采集：反復(fù)心前區(qū)疼痛 3年，雙下肢浮腫 1周 初步診斷（僅供考官參考，不記分）： 冠心病、心衰 15分） 13分） 現(xiàn)病史（ 10分） 1 根據(jù)主訴 及相關(guān)鑒別詢問（ 8分） 3項(xiàng)得 8分） 病因誘因： 國家 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng) u oji ① 胸痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、放射部位、誘因及緩解方式 ② 雙下肢浮腫 起病急緩、是否可凹陷性 ③ 伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)？ ⑤ 全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化 2 診療經(jīng)過（ 2分） 1分 1分 （二）相關(guān)病史（ 3分） 1是否有藥物過敏史 1分 2與該疾病有關(guān)的其他病史：既往 高 血壓 、糖尿病史等 2分 二、問診技巧（ 2分） （一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分 （二）能夠圍繞病情詢問 1分 病例分析：內(nèi)痣 第二站 體格檢查 單手肝臟觸診 肝臟單手觸診 （ 5分） A、查體前，愛傷意識(shí)。（ 2分） D、檢查結(jié)束，愛傷意識(shí)。換手套，穿無菌手術(shù)衣 。③ 污染嚴(yán)重或留有死腔時(shí)應(yīng)置引流物或延期縫合皮膚。 1分 注意有無 呼吸困難 。 考生需邊演示邊指出聽診部位。消毒畢，再用 75％酒精洗手 1次。高血壓病史 10年。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴 音高亢，有氣過水音。 叩擊操作正確（ 3分）。 (4)按壓動(dòng)作正確 (4分 ) 雙臂繃直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節(jié)奏地垂直下壓。 (6)胸部 X片，了解心臟大小及肺部情況 (7).眼底檢查，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影確定血管病變程度 1分 四、治療原則 (3分 ) (1)一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測、護(hù)理。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。 打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套 5指插入戴好。 評(píng)分要點(diǎn)： (總分 22 分 ) 一、診斷及診斷依據(jù) (9分 ) (一 )診斷 (5分 ) 右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大 (二 )診斷依據(jù) (4分 ) 、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕， ESR快 2分 ：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失 2分 二、鑒別診斷 (4分 ) 1分 1分 1分 (如 SLE)致胸腔積液 1分 三、進(jìn)一步檢查 (4分 ) 1分 B超胸水定位 1分 ，胸水常規(guī)、生 化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查 1分 ，包括血漿蛋白 四、治療原則 (5分 ) ：抗結(jié)核藥 2分 ，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 3分 得分秘籍：低熱 +胸痛 +胸腔積液體征 =右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大 胸腔積液體征：氣管偏 +胸廓膨隆 +語顫減弱 +叩濁 +呼吸音減弱 +心界移位 +心界叩不清 第二站： 體格檢查 胸部視診 (1)能指出 胸部體表主要骨骼標(biāo)志 （肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙）、主要垂直標(biāo)志線（鎖骨中線、腋前線、肩胛線）及主要自然陷窩（ 鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩）（ 3分）； 能指出上述全部內(nèi)容的得 3分，指出 8項(xiàng)者得 2分，少于 4項(xiàng)者得 。 (6)縫合后傷口處理（ 5分）； 用 75%酒精在已縫合傷口上消毒一次，再以無菌紗布或棉墊復(fù)蓋傷口，膠布固定。 查體： T 36． 4。 (3)心功能 (Killip)Ⅱ級(jí)：胸悶，體檢雙肺底可聞及細(xì)濕噦音。 (4)血常規(guī)檢查，電解質(zhì)，血脂、血糖，淀粉酶，腹部 8超，除外胰腺炎。 (6)心肌梗死的Ⅱ級(jí)預(yù)防： ACEl改善心臟重塑， p受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂。 (5)戴無菌手套（ 5分）。 腹 部的體表標(biāo)志 A、查體前，愛傷意識(shí)。 109／ L,N 94%；尿常規(guī) ()。一周前因感冒， 發(fā)熱 ,咳嗽 , 粉紅色泡沫樣 痰 ,發(fā)憋 ,心悸癥狀加重 ,伴雙下肢水腫 ,抗感染治療效果不佳。 1分 三、進(jìn)一步檢查（ 4分 ） (助理醫(yī)師答出其中 2項(xiàng)得 4分 ) ，確定肺部感染為急性加重誘因。 答：血壓、 P、 R、意識(shí)。態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作 B、 C、考生做 腹壁反射 檢查演示（ 4分） 檢查方法正確（ 3分） 被檢查者仰臥，雙下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍水平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚（ 2