【正文】 ? Low Residual liquid Formula MA8(MorinagaNyugyo,Japan)，鼻飼 ? 突然病人摔倒，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)接在了中心靜脈管的三向伐上 ? 患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難等癥狀，盡管進(jìn)行了搶救， 6小時(shí)后死亡 文獻(xiàn)報(bào)道的案例： ? ?? 1979， Donovan， fatal ? ?? 1983， Casewell et al， fatal ? ?? 1984， Stellato et al ， nonfatal ? ?? 1988， Stapleton et al ， nonfatal ? ?? 1989， Uliy et al ， nonfatal ? ?? 1993， Malone et al ， nonfatal ? ?? 1997， Ong et al ， nonfatal ? ?? 1998， Kennelly et al ， nonfatal ? ?? 2023， et al ， fatal ? ?? 2023， et al ， fatal ? 共 10例 ,其中死亡 4例 ? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的組分各廠家差別很大，影響愈后的可能因素： ? 粘度（ Consistency） ? 滲透壓（ Osmolarity） ? 微粒的數(shù)量和溶解度（ Amount and Solubility ofparticles） ? 有無(wú)細(xì)菌污染（ Contamination with bacteria） ? 外源物質(zhì)的含量（ Amount of foreign material） ? 案例 3：環(huán)磷酰胺 (Cyclophosphamide, CTX)給藥劑量過(guò)大 案例報(bào)道 ? Betsy Lehman ， 39歲，乳腺癌，美國(guó) Boston Globe health reporter ? 治療方案是一個(gè) I期臨床試驗(yàn)，環(huán)磷酰胺的劑量是1000mg/m2，每天一次，連續(xù) 4天，總劑量 4000mg/m2 ? 常規(guī)劑量是成人單藥?kù)o脈注射 5001000mg/m2,每周 1次，連用 2次，休息 12周重復(fù) ? 1993年 11月 14日，醫(yī)生閱讀完試驗(yàn)方案后，寫(xiě)的醫(yī)囑是4000mg/m2 4天 ? 1993年 12月 3日，患者死亡 ? 患者死亡 10個(gè)星期后，研究人員在錄入試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)該差錯(cuò) ? 該事件發(fā)生不久，該醫(yī)院又發(fā)生了一起環(huán)鱗酰胺過(guò)量事件，患者 Maureen Bateman發(fā)生了嚴(yán)重的心臟損害 ? 丹那法伯腫瘤研究所（ DanaFarber Cancer Institute ， DFCI )是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，在抗腫瘤研究排名前列 ? ?? 美國(guó)的媒體對(duì)這兩起事件進(jìn)行了持續(xù)的報(bào)道，在隨后的三年中， 28次出現(xiàn)在頭版。 原因探討 H1受體拮抗劑，臨床用于抗過(guò)敏、鎮(zhèn)靜、暈動(dòng)病、惡心、嘔吐等。因此，仍需要大規(guī)模的研究來(lái)繼續(xù)驗(yàn)證 CPOECDSS的有效性，并確定 CPOECDSS成功實(shí)施的因素。 ? 更新 申請(qǐng)人填寫(xiě) 《 高危藥物警示系統(tǒng)修訂申請(qǐng)表 》 ，經(jīng)相關(guān)臨床科室、藥劑科、醫(yī)務(wù)處、信息中心審核，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處組織專家會(huì)商。 ? 顏色編碼尚未證實(shí)可以減少藥品差錯(cuò)。 30R 紅棕色 預(yù)混 諾和靈 174。 ? 高危藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥柜或藥架，不得與其他藥品混合存放，杜絕隨意擺放現(xiàn)象。 藥 名 規(guī) 格 藥 名 規(guī) 格 1 氯化鉀注射液 25 鹽酸多柔比星脂質(zhì)體 20mg 10ml 2 氯化鈉注射液 10%10ml 26 注射用硫酸長(zhǎng)春新堿 1mg 3 氯化鈣注射液 10%20ml 5 27 長(zhǎng)春地辛 1mg 4 4 胰島素注射劑 所有規(guī)格 28 長(zhǎng)春瑞濱 10mg 5 注射用維庫(kù)溴銨 4mg 50 29 酒石酸長(zhǎng)春瑞濱注射液 10mg1ml 6 阿庫(kù)溴銨 1% 30 依托泊苷 100mg 7 氯化琥珀膽堿注射液 5%2ml 10 31 替尼泊苷注射液 50mg5ml 5 8 環(huán)磷酰胺注射液 200mg 32 紫杉醇注射液 30mg5ml適限 9 異環(huán)磷酰胺注射劑 1g 33 多西他賽注射液 :20mg適限 10 注射用鹽酸尼莫司汀 25mg(T)適限 34 枸櫞酸他莫昔芬片 10mg 60 11 甲氨喋呤注射液 5mg2ml 10 35 來(lái)曲唑片 1適限 12 氟尿嘧啶注射液 250mg10 5 36 醋酸甲羥孕酮片 250mg 30 13 替加氟注射液 1g20ml 37 甲羥孕酮 2mg 100 14 阿糖胞苷 100mg 38 氟他胺片 250mg 20 15 阿糖胞苷 50mg 5 39 注射用醋酸曲普瑞林 16 注射用阿糖胞苷 500mg 40 順鉑注射液 20mg20ml 17 羥基脲片 500mg 100 41 注射用卡鉑 100mg 18 注射用鹽酸吉西他濱 42 注射用奧沙利鉑 50mg(T)適限 19 卡培他濱片 30適限 43 亞砷酸氯化鈉注射液 10mg:10ml適限 20 注射用放線菌素 D 44 注射用亞葉酸鈣 100mg 21 注射用絲裂霉素 10mg 45 肝素鈉 1:10001ml 22 注射用鹽酸平陽(yáng)霉素 8mg2ml 5 46 鹽酸胺碘酮注射液 150mg3ml 6 23 注射用鹽酸柔紅霉素 20mg 47 氨茶堿注射液 10 24 多柔比星 10mg 48 地高辛片 10 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH