【正文】 精 醫(yī) 卓 越 Aciobacter Dijkshoorn L et al. Nature Review Microbiology 2022。9(5):321329 .2022年中國 CHINET細菌耐藥性監(jiān)測 .中國感染與化療雜志 .2022。 建議送檢壞死和新鮮交界處的組織， 取基底部或邊緣部采樣送檢 . 這里有血供，細菌營養(yǎng)好，有活力，培養(yǎng)陽性率高。42:176471 胸水 大量輸液 腹水 水腫 術(shù)后引流 低蛋白血癥 增加血流動力學(xué)的藥物 燒傷 高動力綜合征 白血病 低蛋白血癥 腎功能障礙 透析 增加 增加 減少 抗生素稀析或流失 考慮增加劑量 抗生素腎排泄加快 考慮增加劑量 抗生素腎排泄減少 考慮減少劑量 危重病人 細胞外液改變 腎臟清除率 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 抗生素獲得最佳療效的 PK/PD要求 ? 濃度依賴性： Cmax/MIC（ 810） ? 時間依賴性： T MIC 血藥濃度 MIC 的時間大于 4050% 給藥間期 ? AUIC： AUC/MIC：作用強度 ? 有效治療濃度： 35 MIC 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 突變選擇窗（ MSV）及防突變濃度（ MPC） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 給藥方案個體化程序圖 明確診斷 選擇藥物和給藥時間間隔 制定初步給藥方案 給藥 觀察臨床療效 監(jiān)測血藥濃度 調(diào)整給藥方案 （可反復(fù)進行） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 勤洗手 勤通風(fēng) 嚴格無菌操作 嚴格消毒 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 74 預(yù)防 SSI的 bundle ? 根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物 – 術(shù)前 ~1小時使用抗生素 – 24小時內(nèi)停用抗生素 – 正確選擇抗生素品種 ? 正確脫毛方法： 避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷 ? 手術(shù)期間給患者保暖 ? 圍術(shù)期血糖控制正常水平 ? 縮短術(shù)前住院時間： 手術(shù)當(dāng)天入院比例高（ 日間手術(shù) ） ? 商用器械的消毒 —控制院內(nèi)感染 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 75 手術(shù)相關(guān)風(fēng)險因素 ? 剃刀備皮 ? 不恰當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防 ? 不恰當(dāng)?shù)钠つw準(zhǔn)備 ? 手術(shù)室通風(fēng) ? 手術(shù)室人員流動過多 ? 不恰當(dāng)?shù)钠餍禍缇? ? 手術(shù)時間 ? 再次手術(shù) ? 出血再探查 ? 組織受壓過重（牽引器） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 抗生素使用的最高境界： 停用！不用！ 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 抗菌治療的成功 人類與細菌的 和 睦 臨床與醫(yī)技的 和 諧 社會與醫(yī)療的 和 平 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 采集傷口或膿液標(biāo)本應(yīng)注意的問題 ? 針吸或組織培養(yǎng)比棉簽拭子更可靠 – 污染率低 – 菌量足 ,易培養(yǎng) (涂片陽性率高 ) – 病原體生存時間長 – 某些細菌生長不被抑制 植物分泌出來的： ?? 脂肪酸； ?? 樹脂； ?? 福爾馬林 ? 盡量應(yīng)新鮮組織作涂片 組織暴露于固定液 , 可影響細菌觀察 如葡萄球菌失去”族狀” G+和 G特點不明顯 , 難區(qū)分 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 血培養(yǎng) CoNS的問題 ? 單次血培養(yǎng)污染率高 – 寄植于正常人皮膚 – 真正感染率約 50% 52% 王輝， 等 。 20222022年分別測定臨床分離菌株為： 2277 3394 3600 3621 43670和 47850株 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 感染？定植（寄植）？污染？ ? 鮑曼不動桿菌感染與定植比例為 1: ? 在 ICU中院內(nèi)感染的意義大過細菌本身侵襲性的意義 ? ICU環(huán)境“無處不在，無時不有” ? 很少有單獨 ABA在 HAP感染的病例 ? 有統(tǒng)計， ABA相關(guān)的 HAP與其它病原感染死亡率并無顯著差異 臨床最大的困難！ CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2022, p. 538–582 對呼吸道標(biāo)本的臨床意義判斷 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 2022年 14家醫(yī)院 5523株不動桿菌屬 (鮑曼不動 %) 細菌的耐藥率（ %） 64 68 0102030405060708090100頭孢哌酮/舒巴坦米諾環(huán)素 阿米卡星氨芐西林/舒巴坦亞胺培南 美羅培南 慶大霉素 頭孢吡肟 頭孢他啶哌拉西林/他唑巴坦頭孢噻肟 環(huán)丙沙星復(fù)方磺胺甲噁唑哌拉西林 氨芐西林抗菌藥物耐藥率（％）? 除頭孢哌酮 /舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞ 50% ? 亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近 60% 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 病死率 (%) OR = P = OR = P= OR = P = 含碳青霉烯類 含氨芐西林 /舒巴坦 碳青霉烯類 +氨芐西林 /舒巴坦 是 (n=12) 是 (n=5) 是 (n=26) 否 (n=29) 否 (n=24) 否 (n=17) .Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2022。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 超級細菌流行現(xiàn)狀 及對策思考 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 王 雪 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 過去 100年經(jīng)歷細菌耐藥的三個階段 ? 1940－ 1960： 青霉素時代 鏈球菌和葡萄球菌的耐藥性 ? 70年代： 頭孢菌素時代 革蘭陰性菌，包括銅綠假單胞菌的耐藥 ? 90年代： 糖肽類時代 革蘭陽性菌耐藥問題的再次出現(xiàn) MRSA、腸球菌 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 耐藥特征的定義 ? MDR (多重耐藥 ) – 對 ≥3類 抗生素耐藥 ? XDR (廣泛耐藥 ) – 對 除 1或 2種 （粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗生素耐藥 ? PDR (泛耐藥 ) – 對 所有 抗生素耐藥 Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2022。10(5):325334 .2022年中國 CHINET細菌耐藥性監(jiān)測 (未發(fā)表 ) 中國 CHINET細菌耐藥監(jiān)測項目，采用 KB法測定國內(nèi)主要地區(qū)醫(yī)院分離菌株對常見抗菌藥物的耐藥性。不能單純抽吸