【正文】 報名序號： （ 年 次）證件號碼證件類型照 片姓名性別出生年月 年 月 日民族文化程度畢業(yè)院校現(xiàn)居住地址聯(lián)系電話郵政編碼現(xiàn)工作單位報考科目（1）（2）有關(guān)事項說明（一）被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年（過失犯罪除外） 有（ ），無（ ）（二）欺詐等不誠信行為受行政處罰未滿三年；有（ ），無（ ）（三）被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)宣布在一定期限內(nèi)為行業(yè)禁入者，禁入期限仍未屆滿。是（ ） 否（ ） （四）曾受到原工作單位的紀(jì)律處分，或因個人經(jīng)濟(jì)問題、品行問題被原工作單位辭退、開除或解除職務(wù)； 是（ ） 否（ ）（五）曾受到自律組織的懲戒；是（ ） 否（ ）（六）曾對重大工作失誤或經(jīng)濟(jì)案件負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；是（ ） 否（ ）（七）曾對保險公司、保險中介機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；是（ ） 否（ ）（八）曾存在惡意不履行數(shù)額較大的債務(wù)等不誠信行為；是（ ） 否（ ）（九）未妥善解決因離開原工作單位產(chǎn)生的各種問題；是（ ） 否（ ）（十）還存在其他影響保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行任職資格審查、應(yīng)予申報的情形是（ ） 否（ ）備注4申申請人應(yīng)提交的其他材料（一） 關(guān)于進(jìn)行任職資格審核的請示（二）董事會或全體合伙人的決議或其他聘任文件；（三）擬任高級管理人員身份證明、學(xué)歷證書、《資格證書》復(fù)印件；（四）除董事長外的擬任高級管理人員從原單位辭職的證明作為保險中介機(jī)構(gòu)擬任高級管理人員，本人保證所提交的所有高級管理人員任職資格審查材料真實、合法，并將為此承擔(dān)一切法律責(zé)任。法人股東簽章自然人股東簽名注：本表一式兩份，申報機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會各一份。(7)需要增加資本金的,須具有法定資格的驗資機(jī)構(gòu)出具的驗資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件。保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請表本機(jī)構(gòu)基本情況工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊時間住所法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理(或負(fù)責(zé)人)聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊資本(或出資額)擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)基本情況名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話是否需增資增資金額本機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)是否受過保險監(jiān)管部門以及工商、稅務(wù)等部門的行政處罰，是否正在接受檢查。(6)企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件。受托人變更需及時到保險監(jiān)管部門變更委托書。(10)如受過行政處罰,需提供有關(guān)行政處罰書復(fù)印件。 (2)擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理架構(gòu)。(9)住所證明。股東及委托代理人簽名：注：一、本表需附以下材料：(1)全體股東、發(fā)起人或全體出資人指定的代表或共同委托代理人的證明。三、聯(lián)系電話處需同時填寫固定電話和移動電話號碼。(4)本機(jī)構(gòu)上一年接受工商、稅務(wù)等部門監(jiān)督檢查情況的說明及有關(guān)附件。二、本表填寫內(nèi)容須用計算機(jī)格式打印,簽名處須本人簽名。(3)公司章程或合伙協(xié)議。 三、此表一式三份。 三、此表一式三份。 二、“其他申請材料”須連同本申請書一并遞交。受理日期年 月 日受理人審核意見（審核機(jī)關(guān)蓋章）年 月 日 江西省保險公司營銷服務(wù)部變更事項申報表申報機(jī)構(gòu)（蓋章）：事項申請更改內(nèi)容 （全填）申請更改內(nèi)容 （未更改事項不填）營銷服務(wù)部名稱　　地址　　營銷服務(wù)部營業(yè)范圍（在□內(nèi)打√)□對營銷員開展培訓(xùn)及日常管理；□對營銷員開展培訓(xùn)及日常管理；□收取營銷員代收的保險費、投保單等單證；□收取營銷員代收的保險費、投保單等單證；□分發(fā)保險公司簽發(fā)的保險單、保險收據(jù)等相關(guān)單證；□分發(fā)保險公司簽發(fā)的保險單、保險收據(jù)等相關(guān)單證；□接受客戶的咨詢和投訴；□接受客戶的咨詢和投訴；□經(jīng)公司核保，可以打印保單；□經(jīng)公司核保，可以打印保單；□經(jīng)公司授權(quán)，可以從事人壽保險、健康險、意外險險種的查勘理賠。(6)企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件。保險代理機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請表本機(jī)構(gòu)基本情況工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊時間住所法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理(或負(fù)責(zé)人)聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊資本(或出資額)擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)基本情況名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話是否需要增資增資金額本機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)是否受過保險監(jiān)管部門以及工商、稅務(wù)等部門的行政處罰，是否正在接受檢查。(7)需要增加資本金的,須具有法定資格的驗資機(jī)構(gòu)出具的驗資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件。法人股東簽章自然人股東簽名注：法人股東簽章處要求加蓋本單位公章，不得使用部門章；自然人股東簽名處要求本人簽名。(4)自然人股東、發(fā)起人或合伙人的身份證明復(fù)印件,非自然人股東、發(fā)起人的營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件及加蓋財務(wù)印章的最近三年財務(wù)表報。三、聯(lián)系電話處需同時填寫固定電話和移動電話號碼。(5)擬任主要負(fù)責(zé)人的簡歷及相關(guān)證明材料。四、本表一式兩份，機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會各一份。股東及委托代理人簽名：注：一、本表需附以下材料：(1)全體股東、發(fā)起人或全體出資人指定的代表或共同委托代理人的證明。(9)住所證明。 (2)擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理架構(gòu)。(10)如受過行政處罰,需提供有關(guān)行政處罰書復(fù)印件。受托人變更需及時到保險監(jiān)管部門變更委托書。 有（ ），無（ ）本人申明本人承諾上述內(nèi)容均屬實，如有不實，承擔(dān)一切法律責(zé)任。45