【正文】 醫(yī)師須經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強(qiáng)三級(jí)查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實(shí)。（2）定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，完善門診傳染病報(bào)告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，做到切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零。（2）患者對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。（2）完善落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。（3）完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。改進(jìn)措施：（1）完善和落實(shí)便民服務(wù)措施，加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強(qiáng)門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語(yǔ)規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情?？疾橹饕笜?biāo)：（1）所有門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時(shí)間≤10分鐘；（2）門診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，自檢查始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。檢查標(biāo)準(zhǔn)6:落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。考核方法及改進(jìn)措施措施：分別制定本專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。（2分）3．檢查科室每季度是否邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)部參加一次科室質(zhì)量與安全小組會(huì)議。2．臨床路徑質(zhì)量管理（5分）（無(wú)單病種科室選擇科室第一位疾病進(jìn)行管理）（1）效率指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）；（2）符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率≥50%（1分）；（3）符合進(jìn)入臨床路徑的患者完成率≥70%（2分）；（4）臨床路徑表單填寫質(zhì)量：當(dāng)月一份漏填或錯(cuò)填的表單扣1分，可以累積，扣完5分為止。8．手術(shù)標(biāo)示制度（2分）（1）到手術(shù)室查看術(shù)前病人是否按要求進(jìn)行了標(biāo)示（1分，未按要求可直接扣至2分）；（2）詢問(wèn)患者及家屬是否參與了標(biāo)示（1分）。（17）危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度① 檢查有無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄（）② 檢查有無(wú)告知患者、家屬及簽署意見(jiàn)（1分）③ 檢查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會(huì)診意見(jiàn)（）（二）病歷書寫（10分）（三）圍手術(shù)期管理（20分）1．手術(shù)安全核查制度（2分）（1）檢查三方是否進(jìn)行了核查并審核確認(rèn)（）；（2）檢查核查是否在三個(gè)階段進(jìn)行（，）。（9）關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的管理制度（2分）① 檢查入院記錄是否有患者簽名確認(rèn)（），無(wú)則直接扣至2分；② 檢查病歷中特殊檢查、貴重藥品知情同意（1分，）；③ 檢查患者隱私保護(hù)情況（）。五、具體檢查方案（一）醫(yī)療制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南知曉落實(shí)情況（25分）1．醫(yī)療制度知曉情況 5分。（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理：內(nèi)、外科各為10分。 ） 26 抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于 1 年 27 住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 60%28 門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20% 29 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在 40DDD 以下 30 I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò) 30% 31 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30 分鐘至2小時(shí) 32 I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí) 33 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30% （二）急診 1 急救物品完好率 100％ 2 器械、儀器完好率 100% 3 急診留觀時(shí)間≤72 小時(shí) （三）門診 1 處方合格率≥95％ 2 門診病歷書寫格式合格率≥90％3 門診與出院診斷符合率≥90％ 4 普通門診副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格本院醫(yī)師比例≥60％ 5 掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10 分鐘 6 城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到 20% 7 本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 50%8 口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。質(zhì)管辦各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。牢固樹立質(zhì)量安全意識(shí)，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。非手術(shù)科室(二)門診管理(四)感染性疾病科(七)病理科(九)藥事管理(十一)醫(yī)院感染(十三)(十六)護(hù)理附件一 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（一）臨床醫(yī)療 1 病床使用率≥90％ 2 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25 次/年 3 平均住院日≤12 天 4 入院病人三日確診率≥90% 5 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3 天 6 入出院診斷符合率≥95％ 7 手術(shù)前后診斷符合率≥95％ 8 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90％ 9 急危重癥搶救成功率≥85％ 10 疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％ 11 清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％ 12 甲級(jí)病案率≥95％（無(wú)丙級(jí)病案） 13 無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故 14 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100％15 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10 分鐘 16 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％ 17 麻醉死亡率≤％ 18 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率 100％ 19 法定傳染病報(bào)告率 100％ 20 完成政府指令性任務(wù)比例 100% 21 手術(shù)安全核查率 100%22 術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率 100% 23 輸血適應(yīng)證合格率≥90％24 應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架總數(shù)的 20% 25 抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類 抗菌藥物口服劑型不超過(guò) 5 個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò) 8 個(gè)品規(guī)， 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò) 3 個(gè)品規(guī)， 氟喹諾酮類抗菌 藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò) 4 個(gè)品規(guī)， 深部抗真菌類抗菌 藥物不超過(guò) 5 個(gè)品種（ “一品兩規(guī)”。（三）圍手術(shù)期管理：外科及有介入手術(shù)內(nèi)科科室20分。（十）前6項(xiàng)中的單項(xiàng)分?jǐn)?shù)，扣除分?jǐn)?shù)可超過(guò)單項(xiàng)分?jǐn)?shù)限制，但單項(xiàng)累計(jì)扣分不超過(guò)6項(xiàng)所設(shè)置的總分?jǐn)?shù)。（8）新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度（2分）① 檢查新技術(shù)開展有無(wú)申報(bào)和審批（，無(wú)則可扣至2分）；② 檢查新技術(shù)開展有無(wú)效果評(píng)價(jià)及和原有老技術(shù)比較（1分）；③ 檢查新技術(shù)開展有無(wú)授權(quán)開展（，無(wú)則可扣至2分）。（）。7．器官移植管理制度（2分）（1）檢查供腎、受腎人員親屬相關(guān)資質(zhì)證明是否齊全有效（1分，無(wú)則直接扣至2分）；（2）檢查是否按要求每例上報(bào)衛(wèi)生廳審批（1分）。（五）單病種、臨床路徑管理（10分）1．單病種質(zhì)量管理（5分）（無(wú)單病種科室選擇科室第一位疾病進(jìn)行管理）（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率（CT、MRI、X線）（），一項(xiàng)達(dá)不到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，；（2）治療質(zhì)量指標(biāo)：好轉(zhuǎn)率、病死率（）（）；（3）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）；（4）常用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）。（2分）2．檢查科室每月是否有科室質(zhì)量匯總分析和整改措施，并體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。整診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，以及不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。考核方法：以實(shí)地查看考核為主。（2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實(shí)地查看和提問(wèn)為主。（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。考核方法：（1）開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、營(yíng)養(yǎng)、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。考核方法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會(huì)診制度的落實(shí)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對(duì)留觀登記本定期進(jìn)行抽查、統(tǒng)計(jì)，達(dá)到急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時(shí)性、完整性的重要性的教育。（3）（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。考核方法：看標(biāo)準(zhǔn)、制度文件，查看運(yùn)行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況。加強(qiáng)危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。（3）（3）（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。定期抽查醫(yī)護(hù)人員操作，查看無(wú)菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。（5）檢查可疑烈性傳染病患者后含氯消毒液浸泡消毒,2000mg/L2000mg/L含氯消毒液泡（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院。病歷、化驗(yàn)單等用紫外線消毒后發(fā)出。（2）每季度對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能的培訓(xùn)和考核，增強(qiáng)預(yù)防和控制傳染病的意識(shí)，提高應(yīng)急能力。（7）加強(qiáng)污物、標(biāo)本、放射用品處理及各種危險(xiǎn)品管理，各項(xiàng)操作符合規(guī)范。（11）（4）相關(guān)實(shí)驗(yàn)室配備二級(jí)以上生物安全柜。（3）開展新項(xiàng)目要有審批程序和記錄。完成急癥檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間臨檢不超過(guò)30分鐘，生化不超過(guò)60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。（5）杜絕沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。（3）嚴(yán)格執(zhí)行儀器、試劑實(shí)行準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用。不斷提高臨床檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)水平。（2）進(jìn)一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項(xiàng)目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要。（5）加強(qiáng)病理結(jié)果登記制度的落實(shí)，做好各項(xiàng)信息核對(duì)和準(zhǔn)確編寫病理號(hào)的工作。改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報(bào)告質(zhì)量。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。改進(jìn)措施：（1）科主任定期從客服部的反饋中查找問(wèn)題原因，提出解決方案并實(shí)施?？己朔椒ǎ簷z查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。（2）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)部門的服務(wù)滿意度不斷提高。（4）藥學(xué)部（科）主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格。處方合格率≥９５％。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（5）進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)計(jì)劃、干預(yù)措施。（2）進(jìn)一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預(yù)措施，配合開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)工作及應(yīng)對(duì)措施。改進(jìn)措施：（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項(xiàng)；處方用藥合理，無(wú)超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無(wú)配伍禁忌。檢查標(biāo)準(zhǔn)8：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。（2）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。改進(jìn)措施：（1）醫(yī)院成立輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問(wèn)題。考核方法：實(shí)地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備