嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病(更新版)
【正文】 ? 建議早期采用機(jī)械性預(yù)防血栓方法 ——— 抗血栓襪子； ? 不宜將放置下腔靜脈過濾器作為預(yù)防血栓的常規(guī)方法 。 進(jìn)一步復(fù)蘇 ? 對于已使用血小板抑制藥物治療或者血管性血友病患者，建議給予去氨加壓素 (0. 3 μg/kg)； ? 不建議在創(chuàng)傷性出血患者常規(guī)使用去氨加壓素； ? 宜早期應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物 。 損傷控制策略的實施方法 損傷控制手術(shù)分三個階段： ? 救命手術(shù) ? ICU復(fù)蘇 ? 計劃性再手術(shù) 損傷控制策略的實施方法 救命手術(shù) 包括 3個方面 ? 控制出血： 可采用填塞、結(jié)扎、修補(bǔ)、血管腔外囊壓迫、血管栓塞、暫時性腔內(nèi)流轉(zhuǎn)等簡單有效方法； ? 控制污染： 快速修補(bǔ)、殘端封閉、簡單結(jié)扎、置管引流等； ? 避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腔： 使用巾鉗、單層皮膚縫合、人工材料、真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡單。 診斷和監(jiān)測出血 ? 宜根據(jù)患者生理學(xué)、解剖學(xué)損傷模式、損傷機(jī)理和患者對初始復(fù)蘇的反應(yīng)類型，對創(chuàng)傷性失血程度做出臨床綜合評估； ? 具有出血性休克表現(xiàn)并已確定出血源的患者宜立即做出血控制手術(shù)，除非初始復(fù)蘇成功； ? 具有出血性休克表現(xiàn)、出血源尚未確定的患者宜做進(jìn)一步檢查； ? 疑似軀干創(chuàng)傷的患者宜盡早做影像學(xué) (超聲或增強(qiáng) CT)檢查，發(fā)現(xiàn)是否存在游離液體。 ? 第三個高峰 ：創(chuàng)傷后數(shù)天 數(shù)周。主要見于硬膜外、硬膜下血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。 低氧血癥是創(chuàng)傷患者二次損傷的常見原因，保障基本的通氣及氧合。 損傷控制理論依據(jù) 體溫不升 1 凝血功能障礙 2 代謝性酸中毒 3 DCS病理生理基礎(chǔ)基于致死三聯(lián)征 損傷控制的理論依據(jù) 代謝性酸中毒 凝血功能紊亂 體低溫 惡性循環(huán) 創(chuàng)傷大出血誘發(fā)的 三者互為因果 長時間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失及酸中毒、全身炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損。重復(fù)給藥應(yīng)以黏彈性試驗監(jiān)測或纖維蛋白原檢測結(jié)果為指導(dǎo) 進(jìn)一步復(fù)蘇 ? 宜通過輸注血小板維持 Plt ＞ 50 10 9 /L； ? 建議持續(xù)出血和 (或 )腦創(chuàng)傷患者維持 Plt＞ 100 109 /L； ? 如果需要輸注血小板，建議首次劑量為濃縮血小板 4－ 8 U 或單采血小板 1 個治療量； ? 宜在大出血期間監(jiān)測鈣離子水平，將其維持在正常范圍 進(jìn)一步復(fù)蘇 ? 對于已經(jīng)使用抗血小板藥物的大出血或者顱內(nèi)出血患者，建議輸注血小板； ? 對于已經(jīng)或者可能使用抗血小板藥物患者，建議檢測血小板功能； ? 對于持續(xù)微血管出血患者，如果確定血小板功能異常，建議輸
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